中医内科学--肺痨.ppt

2019/2/24,中医内科学,1,肺 痨,安徽中医学院第一附属医院呼吸科,2019/2/24,中医内科学,2,学习提纲,肺痨的定义是什么？ 肺痨证候特征是什么？ 肺痨的病因病机是什么？ 如何诊断肺痨？ 肺痨辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？ 肺痨治疗原则是什么？ 肺痨分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？ 肺痨病应如何预防及调理,2019/2/24,中医内科学,3,内容简介,一 前言 二 概述 三 病因病机 四 辨证思路 五 辨证论治 六 调摄护理 七 现代研究 八 病案分析 九习题考核,2019/2/24,中医内科学,4,前 言,肺痨相当于西医学肺结核病,临床以低热、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等为主要特点。本病是我国最常见的慢性传染病之一，占各器官结核病总数的80%以上。排菌患者为其重要的传染源。结核杆菌可在组织内长期潜伏，常在人体抵抗力低下时发病。其病理形态以结节、浸润、干酪性坏死和空洞形成等混合存在为特征。本病的确诊有赖于细菌学的检出。据估计，全世界有10亿人感染了结核菌，每年有1600万人患结核病，新发病人约800万，300 万人死于结核病，它是成年人死亡中最主要的传染病。近几年，不但非洲等地区的发展中国家发病率、患病率上升，即使几十年来疫情呈持续下降趋势的许多发达国家，也出现疫情回升。据1990年第三次全国结核病流行病学抽样调查，患病率为523/10万；结核病死亡率为20.9 /10万，死亡人数是我国每年死于各种传染病总人数的二倍，居各种死亡原因的第七位。患病的高峰已移至六十岁以上的老年组。美国报告结核病新登记率中65岁老年组的构成比： 1953年为13.8%，1979年升至28.6%。我国流行病调查中（1990年）直接计算的肺结核及涂阳肺结核患病率60岁组，患病率1782.2/10万，涂阳肺结核患病率397.8/10万，明显高于其它年龄组。中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相应的治疗方法，目前目前临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的效果。,2019/2/24,中医内科学,5,概 述,肺痨是具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、 咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特 征。从肺痨病的临床证候、病机传变特点来 看，与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核 与本病表现相同者亦可参照本篇论治,2019/2/24,中医内科学,6,病因病机,中医学认为本病的病因是痨虫，病位在肺，病理性质为阴虚。病变过程中，可致五脏亏损，尤以肺肾为重。主要病因为： 1.正气虚弱 先天禀赋薄弱，后天嗜欲无度，忧思劳 倦、大病久病等，耗伤正气，痨虫乘虚侵袭，伤人致病。正虚是患病的一种重要因素。 2.痨虫传染 形成本病的唯一因素是痨虫传染。痨虫侵袭，腐蚀肺叶，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等，肺络受损并可见咯血。痨虫最易伤阴，可见潮热、盗汗等症状。,2019/2/24,中医内科学,7,。,正虚不仅是发病的关键，也是本病传变、转 · · 归、预后的决定性因素。在本病演变过程 中，“阴虚者十之八九”，提示阴虚是本病的 · · 基本病机。本病初期主要表现出肺甚则服损 及阳，终至阴阳两虚的严重局面,2019/2/24,中医内科学,8,辨证思路,一、明确诊断 根据病人咳嗽、咳血、潮热、盗汗的临床表现，结合西医检查如胸片、结核菌素试验、痰找结核杆菌等即可以诊断该病。即使四大症状出现，如无痨虫发现，仍不得诊为肺痨,2019/2/24,中医内科学,9,二、分清病理性质,2019/2/24,中医内科学,10,三、分清病变所涉及脏腑,2019/2/24,中医内科学,11,辨证论治 1、肺阴亏虚 主症：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥，午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，舌质红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴润肺。 方剂：月华丸医学心悟 组成：麦冬、天冬、生地、熟地、山药、百部、沙参、獭肝、川贝、阿胶、三七、茯苓、白菊花、桑叶） 加减：咳甚者加杏仁、桑白皮以止咳；痰中带血丝者可加仙鹤草、藕节、白茅根、蛤粉以和络止血；低热者，可酌加银柴胡、地骨皮以清热除蒸；惊悸加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以养心安神。,2019/2/24,中医内科学,12,2、阴虚火旺 主症：咳呛气急，痰少质粘，色白或黄，咳血反复发作，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，胸闷掣痛，形体日渐消瘦，舌质红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。 治法：滋阴降火。 方剂：百合固金丸（医方集解引赵蕺庵）合秦艽鳖甲散（卫生宝监）（百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、炒芍药、甘草、桔梗、鳖甲、知母、秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿、川贝母、乌梅） 加减：若咳嗽痰粘色黄者加山栀、紫珠草、大黄炭、茜草炭等凉血止血；若出血紫黯成块，伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金以化瘀和络止血；盗汗甚者加煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根以敛营止汗 。,2019/2/24,中医内科学,13,3、气阴两虚 主症：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或有腹胀，便溏，或午后潮热，热势一般不剧，舌质嫩红、苔薄细弱而数。 治法：益气养阴。 方剂：保真汤加减（十药神书） 组成：人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、五味子、当归、生 地、熟地、天冬、麦冬、赤芍药、白芍药、柴胡、厚朴、地骨皮、黄柏、知母、莲心、陈皮、姜、枣） 加减：咳血甚者可 酌加阿胶、仙鹤草、三七粉以养血止血；如便溏、腹胀、纳差等脾虚症状明显者，可加苡仁、扁豆等以健脾，并去生地、熟地、麦冬等滋腻之品；若咳甚者加紫菀、款冬、枇杷叶以温脾止咳；夹有痰湿者，可配半夏、苡仁以祛湿化痰。,2019/2/24,中医内科学,14,4、阴阳两虚 主症：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹白，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿，腹泻，心慌，肢冷，大肉脱尽等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。 治法：滋阴补阳。 方剂：补天大造丸加减医学心悟 组成：人参、黄芪、远志、白芍药、山药、茯苓、杞子、龟板、鹿角、紫河车、白术、当归、枣仁、熟地） 加减：若心慌甚可酌加紫石英、远志以静心安神；若肾虚气逆喘息可加冬虫草、诃子肉以补肾纳气。,2019/2/24,中医内科学,15,固定方药治疗 1.养阴清肺膏（糖浆） 组成：白芍、薄荷、川贝母、地黄、甘草、麦冬、牡丹 皮、玄参 功效：养阴清肺、润肺止咳 主治：肺阴虚之肺结核。 用法：每次9g，每日23次，口服。 按语：本方有养阴润燥，清肺利咽之功用，可用于阴虚肺 燥，咽喉干痛，干咳少痰或痰中带血。,2019/2/24,中医内科学,16,2.抗痨丸 组成：矮地茶、白及、百部、穿破石、桑白皮、五指毛桃 功效：止咳祛痰、抗痨杀虫。 主治：体质尚好，虚证不显著之肺结核。 用法：每次1丸，每日3次，口服。 按语：本方有活血止血，散瘀生新，祛痰止咳之功，可用于浸润型 肺结核，痰中带血。 3.肺结核丸 组成：白及、土鳖虫、制何首乌 功效：敛阴补肺。 主治：用于肺结核空洞、肺出血。 用法：口服、每次9g，每日3次。 按语：本方有养阴润燥，祛痰止咳之功，可用于浸润型肺结核，肺 结核空洞，痰中带血。,2019/2/24,中医内科学,17,其他疗法,（一）针灸疗法 体针穴位多选手太阴经穴及背俞穴为主。阴虚多用针法，阳 虚多用灸法。常选尺泽、肺俞、膏肓俞、大椎、三阴交、太 溪等穴；若潮热者，加鱼际、劳宫、太溪；盗汗者加阴郄、 复溜；咯血者加中府、孔最、膈俞；音哑加太渊；若阳虚者 可选加脾俞、肾俞、关元、背部俞穴可用瘢痕灸法。 （二）穴位注射 选结核、中府、大椎、膏肓俞、曲池、足三里。采用维生素 B1注射液100 mg，或链霉素0.2g，每次选择23穴，轮流使 用。若大咯血者，可选止红穴（在前臂内 侧中线曲泽穴下4 寸），孔最，配合尺泽、曲泽。第一天选止红、尺泽；第2 天选孔最、曲泽交替使用，采用脑垂体后叶素0.20.4ml， 每日12次，交替取穴4天为一疗程。,2019/2/24,中医内科学,18,其他疗法,（三）推拿、按摩 1.肺阴亏虚 揉按、点按肺俞、结核、百劳循背俞施搓运夹法， 同时点按心俞、膏肓。揉 拿手三阴法，点按内关，太渊等穴；再施梳胁开胸顺气法。 2.阴虚火旺 于背部轻推慢揉，点按肺俞、百劳。用双龙点肾法，梳胁开胸顺气法，揉拿 手三阴法，点按劳宫、鱼际、内关、神门，用提拿足三阴法，提拿足三阳法，点按足三里、三阴交、太溪穴。 3.气阴耗伤 于背部施以揉按及搓运，再点按肺俞、脾俞、大椎、风门、结核穴。以梳胁开胸顺气法，点按太溪、三阴交；用揉拿手三阴法，同时点按百劳、列缺、手五里、间侠、鱼际、神门，再施推脾运胃法，点按中脘。注意肺咯血时不宜手法治疗,2019/2/24,中医内科学,19,（四）外治法 用生膏将猫眼草、蟾蜍皮、木鳖子、独角莲、守宫、乳香、没药在香油中熬枯去渣，加黄丹收膏，待温加入麝香，摊在布上或纸上备用，用时将此膏用微火烤软。外敷至结核病灶在前胸后背体表相应部位上以及大椎、肺俞、膻中等穴，隔5天换药一次，二月为一疗程。本方有消肿散结拔毒散疡之功。适应于浸润型血行播散型肺结核。 另外可用硫黄末7g、肉桂末、冰片各3g、鲜大蒜1只（约10g）。将大蒜捣碎与药末搅匀，敷于双侧涌泉穴，用纱布固定，每隔2448小时交换，一般34次，用于老年人肺结核阴阳两虚之咯血者，本方具有温阳壮肾引火归元之功。,其他疗法,2019/2/24,中医内科学,20,（五）食疗方药 1.乌鸡肉100g，冬虫夏草9g，淮山药50g。共煮汤常食用。本方具有滋肺健脾，益肾之功效。适用于老年人肺结核潮热不退，身体消瘦等。 2.鳖肉250g，百部9g，地骨皮9g，生地24g，知母9g。水煎去药渣饮用，每日一剂。该方具有润肺滋阴清热之功，适用于老年肺结核阴虚者。 3.黄柏9g，百合4.5g，北沙参4.5g。加冰糖适量，水煎，常食之。具有润肺补肺之功，适用于结核肺阴亏虚者。 4.菠菜子150g，白及100g，百部500g。共研细末，拌蜜为丸，丸重9g。于每顿饭后服一丸。常服用该方，具有养血止血，清热润肺之功，适用于所有肺结核咯血者。 5.百合150g，糖适量。水煎服，具有润肺止咳的作用。适应于肺阴亏虚者。,其他疗法,2019/2/24,中医内科学,21,调摄护理 一、调摄 1.避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，保持室内空气要新鲜；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟。 2.加强锻炼，增强体质。 3.保持病室整洁，卫生，舒适，空气流通，开边窗，避免直接吹风。 4.尽量避免与患者密切接触，须要饮食适宜，不可饥锇，体若 虚时，可服用补药，身佩安息香，或用雄黄擦鼻。平素保养元 气，爱惜精血，增强正气是防止传染的重要措施。,2019/2/24,中医内科学,22,二、护理 1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 2.监测生命体征。 3.高热患者，辅助以物理降温，静脉补液支持治疗。 4.呼吸急促、紫绀明显者，可用呼吸机行机械通气治疗。 5.严格无菌操作技术，减少感染机会。 6.精神护理，与病人沟通，增强病人战胜疾病的信心。 .,2019/2/24,中医内科学,23,现代研究 近年来国内应用中医药治疗肺痨的报道日益增多，在治法、方药等方面取得了一些进展。 一、临床研究 分型论治是目前中医治疗老年肺痨的主要方法。邱德泽主张肺痨从脾论治，而以培土生金法，治疗肺脏亏虚病症，分为脾阳虚，脾阴虚，脾有湿热，脾有寒湿四型。赵嘉祥则以阴阳为纲结合脏腑辨证，将本病分为肺阴虚型，肺脾两虚型，肺肾阴虚型、脾肾阳虚型、肺脾肾兼虚型。李协和则提出本病的瘀血证，将其分为寒凝血瘀型，热结血凝型，气虚血瘀型，气滞血凝型。徐定仁根据补虚以复其元，杀虫以绝其根的治则，运用辨证特点，从整体出发，强调“劳瘵平阴虚”、“脾常不足、肾常虚”，切忌大苦之品虚其中，大热之品以竭其内，应以甘平滋阴为主要治法。,2019/2/24,中医内科学,24,陈文昌用八珍散（红参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、桔梗、远志等）口服治疗重症肺结核，疗程13个月，疗效显著。冯平以补肺抗痨丸（百合、冬虫夏草、炙百部、杏仁各60g，蜈蚣30条，桃仁，红花各30g，甘草25g，蜂蜜500g，制成丸剂，每丸重10g）每日3次，每次1丸，用黄芪、沙参、麦冬、生地、川贝水煎送服，用于治疗气阴两虚型肺结核；对阴虚火旺用鳖甲、知母、秦艽、黄芪、地骨皮、五味子水煎送服上丸。结果30例治愈23例，好转7例。杨墨林用活血化瘀，软坚散结法配以标准化疗治疗，胸部平片及断层摄影确诊的结核球病例44例，干酪性病灶20例，共64例，经过3 6个月治疗，X线复查有效率为67.2%，表明应用化疗加活血化瘀药治疗有协同作用。程珍祥治肺结核咯血23例用基本方（生地、赭石、丹皮、大黄、牛膝、三七、玄参、阿胶、茜草、麦冬）水煎每日1剂。咯血量大者增服云南白药，取得较好疗效。叶威康对150例肺结核病咯血，在先用西药治疗后咯血仍然不能控制的紧急情况下，针刺印堂穴， 指压巨骨穴，在510分钟内咯血停止的126例，有效率84%。继用养阴止血方：南北沙参、 天麦冬、石斛、天花粉、玉竹、黄芩、生山楂、酒炒大黄、茜草、侧柏炭、棕榈炭、血余炭 各9g，藕节15g，大小蓟各12g，水煎每日一剂，连服7剂后，改服辨证加减及化瘀方药7 剂。共14剂为1疗程，疗效显著。,2019/2/24,中医内科学,25,吕长表等用结核灵（壁 虎、川贝、百部、白及、百合研末装入胶囊）治疗肺结核50例。每次34粒，每日3次，连 服3个月，结果痊愈41例。杨汉章老中医根据肺痨四大主证：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，分立四方：肺痨咳嗽，首选沙参汤（沙参12g，党参9g，车前子12g），久咳痰多者加茯苓9g，海浮石9g ；咳嗽口干者加麦冬12g，天冬12g，白及15g，川贝母12g，生地30g，花蕊石12g，黑地榆30g，三七粉6g（冲服），槐花30g）水煎服，加减：根据出血量多少，三七粉可酌加至 9g。肺痨潮热服用滋阴益气的解蒸汤（鳖甲21g，青蒿15g，石斛5g，地骨皮15g，当归12 g，紫菀9g，丹皮9g，秦艽9g，党参9g，甘草6g，生姜三片，大枣三枚），发热重加芦根30g，竹叶9g，或酌加二冬、生地等。肺痨盗汗口服收汗敛阴固表汤（党参30g、麦冬 30g，五味子9g，黄芪30g，当归15g，熟地30g，炒枣仁15g，甘草6g，浮小麦30g， 大枣5枚，自汗甚者加炒白芍15g，桂枝9g；纳差便溏加炒白术15g，山药15g。,2019/2/24,中医内科学,26,辨证思维模式 第一： 应明确诊断。 本患者有咳嗽、咯血、潮热、颧红等典型肺阴虚症状，且痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实有结核存在，故肺结核诊断可明确。,病案分析,范某某，男，30岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背酸胀，午后潮热，精神萎弱，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实为肺结核。诊视脉象虚芤而数，舌干少津。,2019/2/24,中医内科学,27,第二步：分清病理性质,肾阴亏损，阴虚火旺，虚火炎，灼伤肺阴,患者咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙泛赤，午后潮热，诊视脉象虚芤而数，舌干少津，脉证合参，次此为,第三步：分清病变所涉及的脏腑,肺、肾,患者咳嗽咯血，咽喉燥痒、两颧泛赤、午后潮热外，尚有腰背酸胀，故病变脏腑当为,2019/2/24,中医内科学,28,第四步： 治疗,因为辨证属阴虚火旺，虚火上炎，灼伤肺阴，所以治疗宜滋阴降火、兼化痰止血。,处方：生地黄 10 明玉竹 10 蒸薏苡仁 10 淮山药 10 山萸肉 5 炙枇杷叶 10 牡丹皮 5 川续断（盐水炒）7 川郁金 5 川贝母 7 川牛膝 5 雪藕节 10 琼玉膏 30（分冲） 用法：水煎服，日1剂，分2次服。,2019/2/24,中医内科学,29,习 题 考 核,一、选择题 1、 A型题 （1）“痨瘵 ”病名首见于（ ） A.内经 B. 金匮要略 C. 三因极一病证方论 D. 备急千金要方 E. 丹溪新法 （2）肺痨病理性质的重点是（ ） A. 肺气 亏虚 B. 气阴两虚 C. 阴阳两虚 D. 阴虚火旺 E. 肝肾阴虚 （3）肺痨发病的主要内因是（ ） A. 正气 虚 弱 B. 肺脾气虚 C. 脾肾阳虚 D. 肺虚肝旺 E. 肺肾阴虚 （4）我国现存的第一步治疗肺痨的专著是（ ） A.医学正传 B. 医学入门 C. 三因极一病证方论 D. 十药神方方 E. 济生方,2019/2/24,中医内科学,30,（5）患者刘某，女，39岁。咳嗽，时有咯血，潮热颧红，面白神疲，气怯声低，倦怠无力，纳食减少，畏风怕冷，时或盗汗，舌质淡红，苔薄，脉象细数无力。其可诊断为（ ） A. 咳嗽，肺阴亏损 B. 肺痨，气阴两虚 C. 肺痈，恢复期 D. 喘证，肺气虚 E. 感冒，气虚 （6）阴虚火旺型肺痨的治疗方剂首选（ ） A. 左归丸 B. 沙参麦冬汤 C. 百合固金汤 D. 六味地黄丸 E. 玉女煎 （7）治疗肺痨肺阴亏虚的最佳选方是（ ） A. 麦门冬汤 B. 秦艽鳖甲散 C. 补肺汤 D. 月华丸 E. 大补阴丸 （8）肺痨日久可影响到其他脏器，其中关系最为密切的两脏是（ ） A. 肝脾 B. 心肝 C. 脾肾 D. 肝肾 E. 心肾,2019/2/24,中医内科学,31,A. 保真汤 B. 金水六君煎汤 C. 百合固金汤 D. 补肺阿胶汤 E.月华丸 （1）肺痨肺阴亏虚的治疗宜选用（ ） （2）肺痨气阴耗伤的治疗宜选用（ ） （3）肺痨阴虚火旺的治疗宜选用（ ） A. 气虚 B. 气血阴阳俱虚 C. 阴虚 D. 阳虚 E.血虚 （1）肺痨的病理特点为（ ） （2）虚劳的基本病机为（ ）,2、 B型题,2019/2/24,中医内科学,32,3、 X型题 （1）肺痨病所具有的特点（ ） A. 传染性 B. 反复发作性 C. 慢性 D. 急性 E. 消耗性 （2）肺痨若病及于心可以出现的症状有（ ） A. 咳嗽 B. 气喘 C. 紫绀 D. 心悸 E. 水肿 （3）肺痨之辨证，在病理属性方面，首先应区别（ ） A. 气虚 B. 阴虚火旺 C. 阴虚 D. 阳虚 E.血虚 （4）对于肺痨患者的调摄，明医杂著·痨瘵 （ ） A. 绝房事 B. 息妄想 C. 戒恼怒 D. 节饮食 E.多运动,2019/2/24,中医内科学,33,二、非选择题 1、 名词解释 (1)肺痨: (2)痨瘵 2、填空题 (1)肺痨的致病因素，主要有两个方面：一为 ，二为 。 (2) 肺痨在病理性质方面，基本以 以为主，并可导致 ，甚至 。 3、问答题 简答题 肺痨与虚劳、肺萎如何鉴别诊断？ (2)论述题 肺痨的辨治要点是什么，如何分证论治？,2019/2/24,中医内科学,34,3、问答题 患者宁某，南，47岁。1991年起患肺结核，1994年开始间断咯血。近3天来因大咯血于1997年6月20日入院。体检：体温36.8，血压13.3/9.3kPa。精神疲乏，气短体弱，面色苍白。线诊断：浸润性肺结核。入院后40多天内反复喀血不止，先后有20次之多，每次血量不等，约100300ml，血色鲜红，一次大喀血中发生过窒息，经过抢救脱险。曾输血3次，除中医治疗外，还应用过多种西药止血，但仍时止时发。8月6日在诊，症状如下；面色苍白，神疲乏力，性情急噪易怒，心烦失眠，舌淡苔少，脉细数。 请写出中医诊断、证型、治法及剂量、用法。,2019/2/24,中医内科学,35,谢 谢,