心电图及除颤仪的使用.ppt

心电图机和除颤仪使用,谢巍,临床心电图的基础知识 The basic knowledge of clinical electrocardiography,心电图检查的临床意义 心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断 1）是分析心律失常的基本工具 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead） 心电图的导联体系包括 标准导联 胸壁导联 加压肢体导联 横向和额面的导联,导联体系,1.标准导联（Standard Lead）,最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联” I导联左手（）与右手（）相连 II导联左足（）与右手（）相连 III导联左足（）与左手（）相连 本世纪初到4050年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。,导联体系,左足,III,I,II,-,右手,+,导联体系,+,左手,+,-,2.胸壁导联,19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端” 以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别） Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。 1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。,导联体系,左足,右手,导联体系,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平; V3R、 V4R V5R分别和V3、 V4、 V5位置对称,V3R,V4R,V5R,导联体系,V7左腋后线与V4同一水平，V8左肩胛下线与V4同一水平，V9左脊旁线与V4同一水平,3.单极加压肢体导联,Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF； 因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别； 加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead) 这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）,导联体系,aVF,aVR,导联体系,aVL,中心电端,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,导联体系,4.额面和横面的导联,12导联心电图应该分为两大类额面和横面； 标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面额面（Frontal Plane）的心电活动，不能反映前、后的心电活动； 心前导联只能反映左右前后的这一平面横面（Horizontal Plane）的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。 V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经不再胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为“胸壁导联”（Chest Lead）。,导联体系,心脏电轴 心电轴一般指的平均QRS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。 一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。 理论上心脏电轴可以位于180 和180°的任何地方；心脏电轴的正常范围为 30° 和 90°之间； 30°被称为电轴左偏， 90° 被称为电轴右偏。,心脏电轴,心脏电轴,六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度,心脏电轴,心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察I和III导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏,心脏电轴的计算（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 导联 I 向上 向下 向上 导联 II 向上 向上或向下 向下 导联 III 向上或向下 向上 向下,3.心脏电轴,简单的目测法（I和III主波）,心脏电轴,尖对尖向右偏,口对口向左偏,电轴正常,显示屏,信息设置键,光电1350,功能区,操作方法,在心电图机打开电源。按要求选择心电图机面板上各控制钮，一般选择自动12导联同步描记，输入病人信息。 安放电极把准备安放电极的部位先用酒精棉球脱脂，再涂上导电糊，以减小皮肤电阻。电极应安放在肌肉较少的部位，一般两臂应在腕关节上方（屈侧）约3cm处，两腿应在小腿下段内踝上方约3cm处。务使电极与皮肤接触严紧，以防干扰与基线飘移。 连接导联线按所用心电图机之规定，正确连接导联线。一般以4种不同颜色的导联线插头与身体相应部位的电极连接，上肢：右红(R) 、左黄（L） ；下肢：右黑(N) 、左绿(F) 。(红黄黑绿),操作方法,常用胸部电极的位置有6个，C1(红)位于胸骨右缘第四肋间；C2（黄）位于胸骨左缘第四肋间； C4（棕）位于左锁骨中线与第五肋间相交处； C3（绿）位于C2和C4连线的中点；C5（黑）位于左腋前线C4水平处；C6（紫）位于左腋中线C4水平处。（红黄绿棕黑紫）,操作方法,导联连接后，通过显示屏观察心电波形及基线稳定，按开始按钮“ ”描记。完成后自动停止。 在怀疑心肌梗塞尤其是右心梗塞时需要行18导联（全导联）的心电图描记，在上述12导联的基础上再描记V3RV5R、V7V9。,操作方法,描记右心导联时，需设置为手动，即按“ ”切换，指示灯灭表示为手动。 安放C1C6电极分别在V3RV5R、V7V9的位置，按开始“ ”，描记结束后需要按停止键“ ”。同时再心电图结果上改写V1为V3R， V1为V3R， V2为V4R， V3为V5R， V4为V7， V5为V8， V6为V9，以便心电图医师识别。,操作方法,记录完毕，应取下电极，洗净擦干，以防腐蚀。 最后切断电源，放回原位。,第二部分 正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of body surface 主要内容：1.心电图测量 2.正常心电图波形特征,心电图以25 mm/s速度被记录在标准纸上， 即以25 mm/s速度每个大正方形=0.2 s，每个小正方形0.04 s（40ms). 心电图波形时间均为0.04 s = 1 mm = 1 小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivolts mV ）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV. 即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正方形1mm(0.1mV). 心电图波形振幅均用0.1 mV = 1 mm = 1 小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的 25 mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率60/ R-R或P-P间期（秒） 如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute bpm）,二）心率（Heart Rate HR）的测量,心电图测量,节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25 mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种： 每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘6,二）心率的测量,心电图测量,一个标准的节律条10 秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）= 126 bpm (6×21)。,心电图测量,三）节律（ Heart Rhythm）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。 窦性心律的基本特征： 导联I和II的P波通常直立 每一个P波后面通常跟随一个QRS波 心率为60-99 次分,心电图测量,心电各波段,心电图测量,一）P波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波； 虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体； 由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25 mV），P波时相很少超过3个小正方形（ 0.12 s）。,正常心电图,心房除极产生P波,正常心电图,Complex showing P wave highlighted,正常心电图,II导联的P波通常比I导联明显,正常心电图,P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立， aVR 导联则向下。 窦性P波通常在 II 和 V1 导联最明显。 I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。 窦性P波的特征 I和II导联直立 II和V1导联最清楚 V1常为双相波 时相3 个小正方形（0.12s） 振幅2.5 个正方形（0.25mV）,正常心电图,QRS波的构成,正常心电图,QRS波群命名示意图,正常心电图,整个心室除极产生QRS波. 除极波通过室间隔、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。,正常心电图,V1导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（r波） 当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的“间隔”Q波常出现在侧面导联上，通常为导联I、 aVL、 V5 和 V6。这些非病理性Q波振幅常2个小正方形（0.2mV)，时相 1个正方形(0.04s)，其振幅应相应导联1/4R波. 除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。 左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。,正常心电图,V1 V6导联典型的QRS波形态变化,正常心电图,意义代表心室除极的电位变化； 时相 1），V5或V6R 0.5mV; 8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,六个肢导联正相波与负向波的绝对值相加应0.5mV; 六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,肢导联低电压,广泛低电压,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。 肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V45很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV； V1 V3 快速下降的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“high take-off”高起点或早期复极化，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。 病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。,四）ST段（ST Segment）,正常心电图,四）ST段（ST Segment）,QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。,正常心电图,胸前导联ST段形态变化high take-off,正常心电图,五）T波（T Wave）形成和特征,T波代表心室复极的电位变化； T波振幅一般应小于相应的1/8 R波幅度（但不应超过同导联R波的2/3），T波振幅很少超过 10 mm； 心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；,正常心电图,T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR 导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。 V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。 对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。 T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心电图,正常心电图,六）QT间期（QT interval）,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的 aVL导联（没有明显的U波）QT间期。,正常心电图,QT间期随心率减慢而延长， 也随年龄增加轻度延长，女性QT间期比男性长； 通常情况下QT 间期应为 0.35 0.44 s，不应超过相邻R-R间期的一半； 心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。Bazetts correction即效正QT间期（QTc） = QT/ R-R 1/2 (秒)。 QTc 0.44 s 。,六）QT间期（QT interval）,正常心电图,隆起的U波容易被误诊为T波、可导致过高的估计QT间期。如果能正确辨认U波不明显导联（如aVL导联）的T波，就可以避免这类错误。 U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。U波是由中央心肌细胞（即心内膜、心外膜和 His-Purkinje 系统之间的心肌细胞）复极所致。 多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。,六）QT间期（QT interval）,正常心电图,除颤仪的使用,1 电除颤的概念 在某些严重快速异位性心律失常例如室颤（心室颤动）时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。电除颤所使用的仪器就是除颤仪。,2、电除颤的机制 电击除颤使电流传入心脏，短时间内控制心肌收缩，终止所用的心电活动，这样就使心脏有了1次恢复有效心跳的机会,目的 纠正患者的心律失常,适应症,电除颤适用于 快速室性心动过速伴血液动力学紊乱， QRS波增宽不能与T 波区别者（无脉性实行心动过速）； 心室扑动； 心室颤动 对于停搏和无脉电活动（PEA, ）是不适用的。 而是CPR,终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。,特征：QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分。,2010版AHA CPR and ECC指南,波形选择： 双相波较单相波具有相等或更高的除颤效率，使用能量更低。 能量选择： 双相波成人根据制造商推荐120200J，在无推荐时应考虑使用最高能量200J； 使用单相波时推荐360J。 小儿使用24J/kg，最高不超过10J/kg或成人剂量。,电极位置：,电极位置对电击效果之影响图,正确：通过两个心室,错误：仅通过部分心室,电除颤几次?,在国际复苏联盟 (ILCOR) 在 2010 国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,尽早除颤,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,尽早除颤,如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则可以开始心肺复苏，同时使用 AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行 1½ 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。,AED,自动体外除颤器（automatic external defibrillator，AED）：是先进可高的电脑化仪器，使用声音和视频提示指引普通施救者和医务人员对VF、无脉VT性心脏骤停患者安全进行除颤。AED的基本工作原理采用调制区方程（mdf）鉴别室性与室上性心律失常，具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。,自动体外除颤仪 （AED）： 打开安放电极自动分析自动除颤 可除颤的心律失常：VF和无脉VT 电极部位（前-侧）： 右侧：右锁骨下方 左侧：左乳头齐平的左胸下外侧部 （前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛） 前-后以及前-侧位置通常是可接 受的位置,除颤仪,开关（手动/AED)和能量选择,同步/非同步（Sync）,充电/放电 charge/disarm,导联选择,除颤shock,充电,除颤操作流程,操作前准备,除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片等。 暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。 正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形。 判断病人出现室颤，需紧急除颤(最短时间判断，不超过30秒钟)。,操 作,将病人摆放为复苏体位。 选择除颤能量，确认非同步方式。 将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。 电极板位置安放正确；(“胸骨”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“心尖”电极板上缘置于左胸第五肋间外侧壁)电极板与皮肤紧密接触。,操 作,除颤仪充电，电极板压力适当（5kg）；再次观察心电示波(仍为室颤)。 确定周围人员无直接或间接与患者接触；双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟)。 观察心电示波，除颤成功，恢复窦性心律。不成功继续CPR。 移开电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板，电极板正确回位。,操作后,密切观察生命体征变化，继续做好复苏后治疗； 整理用物，放回原位并使机器处于充电状态。,除颤电极板均匀涂抹导电糊,选择合适能量并充电,操作流程,接通除颤仪电源,打开电源设置到非同步位置,除颤部位选择,充电至所需能量，放电,常见除颤并发症,局部皮肤灼伤 栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞 心律失常：几秒内可自行恢复 心包填塞 乳头肌功能断裂、心脏破裂 低血压、急性肺水肿、呼吸抑制、心肌损伤,除颤机上英文简介,Sync 同步、非同步 Record 记录、停止走纸 Mark 打标（即标记） Lead Select 选择导联。 ECG SiZe 调整导联幅度 HR Alarm 心率报警,谢谢,