心房纤颤巡诊.ppt

房颤查体？房颤的流行病学？n60岁人群，房颤发生率1；70岁人群，房颤发生率5n65岁人群，有临床心血管疾病者，约10合并房颤房颤的病因？n瓣膜病n高血压，冠心病n首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因n甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎n新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢房颤干预的目的？n症状n血栓栓塞房颤的分类？n急性房颤n初次发作的房颤且在48小时以内n慢性房颤：3P分类方法慢性房颤：3P分类方法nParoxysmal 阵发性房颤n房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律nPersistent 持续性房颤n房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律nPermanent 永久性房颤n慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复房颤的治疗n房颤的药物治疗n防止血栓n减少症状：控制心室率，维持窦律CASE 1n女，49岁，突发心慌2小时，我院急诊查血压140/90mmHg，ECG示 房颤，HR160次/分。既往高血压史，无明确房颤史。急性房颤的处理n最初治疗目标：控制心室率n通常可以在24小时内自动转复n24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复n48小时之内的复律治疗不需抗凝n48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理n快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复CASE 2n女，49岁，突发心慌2小时，我院急诊查血压140/90mmHg，ECG示 房颤，HR160次/分。既往高血压史，反复房颤发作史，近来每12天即发作1次。阵发性房颤n常能自行终止n发作时处理同急性房颤n发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间n发作频繁者，也应进行抗凝治疗持续性房颤n复律治疗n心室率控制治疗复律n原则上，均应力求恢复窦性心律,尤其是n特发性、孤立性房颤n心衰合并房颤n房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25以上复律前n评价复律及维持窦律的可能性n心房大小，房颤持续时间长短n左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年1年，一般不再考虑复律n心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌n评估窦房结的功能复律前？n房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗n复律前3周n有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复。n安全性?n更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。n择期复律的注意事项n临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？，血压？）n对新近发生栓塞并发症者，不宜复律n复律当日无低血钾血钾n服用洋地黄洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。n如准备电复律n与麻醉科联系参加复律n患者或委托人签署知情同意n转复前一天通知次晨禁食n一般选择上午复律n心电监护n建立静脉通路复律的实施？n静脉药物复律n普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ibutiliden成功率：3575，静脉胺碘酮复律成功率相对较低n同步直流电转复n药物转复失败，作为最后的复律机会n也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈n快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施n150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃n成功率：90，复律后仍应用药维持窦律。n口服药物复律：Ia、Ic、III类药物n胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔n很少单独的复律手段复律后n无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：5070。n胺碘酮n索他洛尔n普罗帕酮n复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复（Stunned），因此要继续正规抗凝4周持续性房颤的心室率控制治疗心室率控制治疗n心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施n房颤复律治疗失败n虽然复律，但窦律难以维持n房颤本身的因素n患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访n因种种原因不考虑复律治疗者心室率控制治疗n常用药物n洋地黄类n 受体阻滞剂nCa2+拮抗剂洋地黄制剂n适用于心衰病人。n通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。n只对静息心率有效，一般均需与受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。n对重症、交感兴奋病人疗效差。n急诊控制心室率：静脉制剂受体阻滞剂n控制活动时心室率，可与地高辛合用n冠心病病人首选，心衰病人选用n美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服n阿替洛尔12.5-25mgBidn比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5-5mg/日钙拮抗剂n维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉nCOPD、肺心病病人首选n高血压合并房颤n静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效n受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎室率控制目标n静息心率6080bpmn轻度活动后心率90110bpm持续性房颤的抗凝治疗抗凝治疗n抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容n华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。抗凝治疗n血栓栓塞危险因素n栓塞史，尤其是脑栓塞n左心衰，尤其是EF40者n伴高血压、冠心病或糖尿病n瓣膜病或人工瓣膜n左房50cmn年龄大于75岁，尤其女性n甲状腺功能亢进尚未纠正者抗凝治疗n90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：n65岁，不具有血栓栓塞危险因素n无需抗凝治疗，予阿司匹林n65岁75岁，不具有血栓栓塞危险因素n首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林n具血栓栓塞危险因素n抗凝治疗n75岁，不能耐受抗凝治疗n阿司匹林抗凝治疗n抗心律失常药物治疗建议：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。n心律失常的临床对策：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。n血栓栓塞史n左房血栓n二尖瓣狭窄，左房明显扩大n人工瓣膜置换术后抗凝治疗n积极？n有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗n不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/dn高龄，75岁n如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。n抗凝:适当降低抗凝强度n高血压病人抗凝前，应将血压降至140/90mmHg抗凝治疗n抗凝治疗的实施nWarfarine 3mg Qdn有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH 24天，继以Warfarine+LMWH重叠3天，停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT-INR。nWarfarine 抗凝初期，存在一过性高凝状态。抗凝治疗n监测nWarfarine 3 dose后，1周，2周，3周，4周 查PT-INR，以后每月查PT-INRnPT-INR 23之间n年龄75岁：PT-INR2.0n风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.53.5永久性房颤n控制心室率n抗凝治疗房颤的非药物治疗n心房迷宫术n射频消融术n起搏器治疗n房内植入起搏除颤器