复旦肿瘤医院癌症合并感染.ppt

癌症合并感染癌症合并感染 概述概述 癌症合并感染癌症合并感染(infections in cancer patients)*是指癌症病人在整个病程中受到包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染。*据统计，95以上感染的病原体是细菌，其中6065为G-菌，主要为肠杆菌科和假单胞菌。*Bodey等报道，中性粒细胞绝对计数0.51.0109/L时，感染的发生率为14，而中性粒细胞绝对计数0.1109/L时，感染的发生率将增至2460。*粒细胞缺乏的持续时间、严重程度和发生频率都与感染发生相关。*癌症合并感染尤其是粒细胞缺乏导致的感染，它是癌症的常见并发症,也是癌症病人死亡的常见原因。肿瘤化疗、放疗等)肿瘤局部浸润,创伤性操作，导致 局部正常组织防御屏障破坏)1.1.病史病史:癌症病人同时具有如下部分或全部易感因素：粒细胞减少症或粒细胞缺乏症、免疫功能低下、局部正常组织防御屏障破坏、肿瘤阻塞正常组织器官腔道、肿瘤坏死、置放导管、营养不良及长期卧床等。2.2.临床表现临床表现:出现发热症状：一日三次口温达38或一次达38.5。u受感染器官组织相应的临床表现：u最常见的是呼吸道感染:如咽喉肿痛、咳嗽、咳痰，甚至气急、胸闷。u泌尿生殖道感染：有尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状。u消化道感染：有腹痛、腹泻、呕吐、便血、肛周胀痛等。其中，粒细胞缺乏症继发出血坏死性肠炎可见血性腹泻，伴有坏死物。u胆道感染：右上腹痛，黄胆以及恶心呕吐症状。u脑膜感染：主要表现头痛、恶心呕吐等颅内高压症状及脑膜刺激征。u浆膜腔感染u皮肤粘膜感染 明确感染病灶：明确感染病灶：耳、鼻腔、肺、放置导管区、皮肤、粘膜、肛周泌尿生殖道4.实验室检查及辅助检查：明确病原体类型及其对药物敏感性。应争取在首次治疗前，根据病人可能的感染部位选择性进行咽分泌物、血、尿、痰、脑脊液及大便培养加药敏。必要时需要进行创伤性取材检查，如影像学高度怀疑肺部霉菌感染，可进行肺穿刺检查。癌症感染的特点：癌症感染的特点：癌症患者并发感染时，往往不易及时诊断的原因:（1）免疫缺陷和原发疾病的存在使感染的临床表现不典型;（2）致病微生物是常常对正常人不致病或是毒力很弱的致病菌。（3）混合感染机会多，常难以确定何种为病原体;（4）常并存多系统功能紊乱，使某些检查不能进行，确定病原体困难。另一方面，癌症感染确诊患者，治疗困难:（1）患者有不同程度的粒细胞减少，使抗生素作用发挥受到影响;（2）菌种复杂，且多有耐药性;（3）并发菌血症多，全身情况差;（4）感染部位较多。革兰阴性菌革兰阴性菌 1596株株 62.5%革兰阳性菌革兰阳性菌 958株株 37.5%癌症感染常见的致病菌有：癌症感染常见的致病菌有：革兰阳性需氧菌：如金葡菌、表葡菌、A组和B组溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌等;革兰阴性球菌：如脑膜炎球菌、淋球菌、卡他摩拉菌等;革兰阴性需氧杆菌：如假单胞菌属（绿脓杆菌和其他假单胞菌）、粪产碱杆菌、军团菌属等;革兰阴性兼厌氧菌：如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌属等）、流感杆菌。此外，还有结核杆菌、革兰阳性厌氧杆菌等。临床常见的其他致病微生物有支原体属、衣原体属、各种病毒、各种真菌（念球菌属、隐球菌）、某些原虫。具体所感染的病原菌与所处的环境中菌群及感染部位有关具体所感染的病原菌与所处的环境中菌群及感染部位有关*口咽部感染及食管炎多为白色念珠菌，金葡菌少见*肺部感染多为金葡菌、克雷伯杆菌、假单胞菌、埃氏 大肠菌、绿脓杆菌、肠球菌、链球菌、弗劳地枸橼酸 菌属以及真菌等。皮肤感染多为金葡菌及表皮葡萄球菌等。白血病肛周 感染多为绿脓杆菌。u保持自身清洁，注意饮食卫生，避免食入不洁食物。u保持环境清洁，与易感患者接触的所有人员，尤其是医务人员应经常洗手。减少创伤性检查，避免医源性感染。u预防性应用抗生素，主要用于感染高危患者。u对于中性粒细胞绝对计数0.5109/L的粒细胞缺乏症患者，应采取保护性隔离措施，净化房间空气，可预防性应用抗生素。治疗原则治疗原则：1.癌症病人合并感染的治疗方法与其他感染相似，需及时治疗有效控制感染，以免出现严重后果。2.在未确诊或无法确定病原体时，可凭经验开始治疗，一旦确诊感染病原体的类型，则可以根据药敏试验结果给予敏感的药物。q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+肠杆菌科 +绿脓杆菌 +厌氧菌 +对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 +病情病情 用药用药中性粒细胞中性粒细胞 50060y60y，青过敏青过敏 万古万古+氨曲南氨曲南 血肌酐异常高血肌酐异常高 哌拉哌拉+头孢他定头孢他定 第第8 8颅神经损害颅神经损害中性粒细胞中性粒细胞 500 500 10106 6 病情稳病情稳 苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那丁胺卡那 头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZTMPSMZTMP 多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯 导管感染导管感染 万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性B B，经验性治疗具体措施经验性治疗具体措施 对于轻度感染：可口服阿莫西林或头孢克洛或左旋氧氟沙 星等。对不危及生命的中重度感染静脉使用头孢曲松。对可能危及生命的重度感染：可选用头孢他定或碳青酶烯 类（亚胺培南，美罗培南，厄他培南）或第四代头孢菌 素。*对疑为绿脓杆菌感染：可选用头孢他定单药或联合丁胺那 霉素。说明：说明：更多研究认为，碳青酶烯类抗菌谱最广，可以杀灭院内感染顽固性细菌，具有良好的耐酶性，使-内酰胺环不被细菌产生的酶分解，其耐药率最低为5；头孢他定 8；头孢三嗪 32；头孢噻肟 38；与其他-内酰胺类抗生素无交叉耐药。因此，对于高危病人应选用单一、广谱、高效的抗生素，其抗菌谱尽量覆盖可能导致感染的病原菌，如泰能1.0 静滴 q8h 或头孢他定1.0 静滴 q8h，直到热退后57天。广谱抗生素连续用药57天以上，应考虑给予预防真菌感染药物，如氟康唑50mg po qd。病原菌明确后治疗病原菌明确后治疗 一旦病原菌明确，应根据药敏试验结果毫不犹豫地换用敏感的窄谱抗生素，实行降阶梯治疗。1.1.粒细胞缺乏伴感染粒细胞缺乏伴感染u(1)(1)保护性隔离保护性隔离 当中性粒细胞绝对计数当中性粒细胞绝对计数0.50.5109/L109/L时对患者进行保护性隔离，减少患者时对患者进行保护性隔离，减少患者发生外源性感染的机会。具体有两种方式：层流病房隔及简易隔离发生外源性感染的机会。具体有两种方式：层流病房隔及简易隔离.u(2)(2)皮肤护理皮肤护理u(3)(3)口腔、上呼吸道、泌尿道的护理口腔、上呼吸道、泌尿道的护理 当当ANCANC0.50.5109/L109/L时，时，6060的感染发生在口腔、上的感染发生在口腔、上呼吸道、泌尿道。呼吸道、泌尿道。u(4)(4)抗生素的应用抗生素的应用 u1.1.风险评估：风险评估：u低危：低危：a.a.发热是出院后发生的。发热是出院后发生的。b.b.没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病。没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病。c.c.预计患者中性粒细胞绝对计数预计患者中性粒细胞绝对计数0.10.1109/L109/L少于少于7 7天。天。d.ECOGd.ECOG评分评分0 01 1分。分。e.e.肌酐肌酐2mg/dL2mg/dL，肝功能，肝功能正常值高限的正常值高限的3 3倍。倍。u高危（具有以下任何因素之一）：高危（具有以下任何因素之一）：a.a.患者在住院期间发热。患者在住院期间发热。b.b.患者疾病不稳定。患者疾病不稳定。c.c.预计患预计患者中性粒细胞绝对计数者中性粒细胞绝对计数0.10.1109/L109/L不少于不少于7 7天。天。d.d.肌酐肌酐2mg/dL2mg/dL，肝功能正常值高限，肝功能正常值高限的的3 3倍。倍。e.e.肿瘤未控或进展。肿瘤未控或进展。f.f.出现肺炎或其他复杂感染。出现肺炎或其他复杂感染。u2.2.初始经验性治疗：一般持续初始经验性治疗：一般持续3 35 5天，天，u低危：口服环丙沙星阿莫西林低危：口服环丙沙星阿莫西林.如已预防性使用喹诺酮类，不再推荐口服抗生素方案。如已预防性使用喹诺酮类，不再推荐口服抗生素方案。u高危：静脉用抗生素，可选单药：头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南、厄他培南高危：静脉用抗生素，可选单药：头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南、厄他培南；治疗时间根据临床病程、中性粒细胞恢复时间、药物毒性来综合判断。；治疗时间根据临床病程、中性粒细胞恢复时间、药物毒性来综合判断。（5)5)刺激造血：刺激造血：（6 6）支持对症治疗：）支持对症治疗：u2)2)与置导管有关的感染与置导管有关的感染 大多数为革兰氏阳性感染，少数是革兰氏阴性菌或真菌感染。治疗的最好办法是更换或取出导管,选用万古霉素0.8 静滴 Bid 或舒普深1.0 静滴 Bid 待导管病原菌培养结果，换用相应敏感 抗生素。u 3)3)真菌感染真菌感染宿主因素宿主因素 死亡率在死亡率在2560%2560%之间，最高可达之间，最高可达90%90%病人住院时间和治疗经费大幅增加病人住院时间和治疗经费大幅增加级别级别宿主因宿主因素素临床特临床特征征微生物微生物学学组织病理组织病理学学确诊（确诊（provenproven）+临床诊断临床诊断（probableprobable）+_ _拟诊（拟诊（possiblepossible）+_ _注：有注：有无无 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）IFIIFI诊断困难、需要时间长；诊断困难、需要时间长；治疗越及时，越能改善预后；治疗越及时，越能改善预后；需要广谱抗真菌剂，可满足经验和一线需要广谱抗真菌剂，可满足经验和一线治疗各种念珠菌感染的需求；治疗各种念珠菌感染的需求；可治疗曲霉菌感染；可治疗曲霉菌感染；38.5，可用消炎痛栓50mg或100mg 塞肛。*如病人有呕吐或腹泻，应予以营养支持并给予止吐 或止泻治疗，同时注意水、电解质及酸碱平衡。*如出现感染性休克，在积极抗感染同时，予以血管 活性药物维持生命体征，可根据具体情况给予糖皮 质激素。u患者,男性,35岁,确诊DLBCL,CHOP方案化疗3周期。u 第三周期化疗后第10天，体温38.9度，伴干咳并逐渐出现呼吸困难。u给予泰能等治疗效果欠佳。uPaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHg。uWbc 2.89*109，ANC 0.71*109如何处理？