腕关节病变的影像学诊断.ppt

腕关节病变的影像学诊断,韩礼良,概述,腕关节不稳和骨折-脱位的系统分析。 提供实例作为系统回顾和诊断。,腕关节分析,当分析腕关节寻找可能的腕关节不稳和骨折-脱位时，应回答以下问题: 摄片位置标准吗？这对确定腕骨排列和轴向异常很重要。 腕骨排列正常吗？腕骨轮廓线应该平行，任何重叠提示倾斜、脱位或骨折。 三条腕骨弧线连续吗？中断提示韧带断裂或骨折。 腕骨形状和轴向如何？重点关注月骨、舟状骨、头状骨。形状异常提示异常倾斜伴或不伴脱位。,标准PA位应显示尺侧腕伸肌腱沟（黄箭）位于尺骨茎突中部桡侧。斜位有时也需要，尤其是要观察大小多角骨间隙时。,解剖,腕骨： 近侧列(桡尺)：舟、月、三角、豆； 远侧列(桡尺)：大、小、头状、钩。,解剖,腕骨解剖与排列,腕部副骨常见部位,腕骨解剖与排列,腕骨间的毗邻,腕骨解剖与排列,近排腕骨,腕骨解剖与排列,远排腕骨,腕部X线摄影,腕关节后前位； 腕关节侧位； 腕部尺偏位； 腕关节前后斜位。,摄片摆位,PA位：腕、肘需与肩同高，此位置尺桡骨才会平行。降低手臂桡骨将与尺骨交叉而相对缩短，此时不可能判断尺骨长度（正或负尺骨变异）。侧位：肘需内收，肩、肘、腕也要在一个平面。此位置使侧位刚好与PA位垂直,腕关节后前位（正位）,摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关节及周围软组织的情况。观察小儿发育，了解骨龄。 摄影位置：被检者侧坐于摄影床旁，被检侧前臂伸直，手呈半握拳状，掌面向下，尺骨、桡骨茎突连线中点置于暗盒中心。 中心线：尺骨、桡骨茎突连线中点垂直入射。 照片显示：腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的正位影像。,腕关节后前位,中心线： 尺骨、桡骨茎突连线中点。,腕关节后前位显示图,解剖,钩骨,腕豆骨,月骨,三角骨,舟骨,头状骨,小多角骨,大多角骨,尺骨,桡骨,第1掌骨,第5掌骨,解剖,解剖,成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片： 1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 12.舟骨结节,腕关节侧位,摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关节及软组织侧位影像。 摄影位置：被检侧前臂伸直，第五掌骨和前臂尺侧紧靠暗盒。尺骨茎突置于胶片中心。 中心线：桡骨茎突垂直入射。 照片显示：腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的侧位影像，月骨较为清晰显示，其余互相重叠。,中心线：桡骨茎突。,腕关节侧位,腕关节侧位,侧位片特点： 桡骨远端、月骨和头状骨相互构成关节并位于一条直线上。 桡骨关节面有一向掌侧倾斜的角度2-20°（平均为10°）,成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片： 1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 12.舟骨结节,解剖,月骨呈半月形位于桡骨远端，接着就是舟骨凸面；舟骨远侧为大多角骨，背侧为三角骨；腕中部桥接近、远侧部分的方形骨为豌豆骨（豆状骨）；头状骨位于月骨远侧凹面内；掌骨间可以发现钩状骨的钩部。,舟骨,豆骨,侧位：标准侧位才可分别显示舟骨、豆骨、头骨掌侧边缘。,解剖,腕部尺偏位,摄影目的：观察腕部舟骨正位影像。 摄影体位：被检侧手和前臂伸直掌面向下，手腕部置于远端抬高与床面呈200角的暗盒上，且内收。腕部置于胶片中心。 中心线：尺、桡骨茎突连线中点垂直入射。 照片显示：舟骨长轴展开影像，舟骨形态、骨质及与其他骨的邻接面清晰。,腕部尺偏位,成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位（Stecher位）片： 1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 12.舟骨结节 黑箭：舟骨腰部 白箭：舟骨滋养血管影,解剖,腕关节前后斜位,摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关节及软组织斜位影像。 摄影体位：被检侧前臂伸直，腕关节成侧位，然后外旋，使掌面与暗盒呈450角。 中心线：对准腕关节中部垂直入射。 照片显示：腕关节呈斜位影像，钩骨、三角骨及豌豆骨显示清楚。,不正确的摆位将导致尺骨在PA位和侧位显示相同的影像。如图，由于摆位不正确，尺骨和尺骨茎突在两个位置显示一模一样。此患者为月舟骨折脱位。,斜位：非常规体位，然而是显示大、小多角骨间隙的唯一体位。,提示病变的线索,骨性关节面间的平行关系 软组织肿胀（矢状）提示病变 三条弧线，一条纵轴线的完整性，月骨倾斜或运动异常提示腕骨间韧带断裂。,冠状位三条弧线,关节间隙：平行而对称。头月关节间隙宽度作为基准，其他关节间隙以之为对照。腕关节间隙应小于等于2mm。仅桡腕关节间隙稍宽。腕掌关节间隙略窄于中腕关节。 必须全面观察：桡腕关节、近排腕骨间关节、中腕关节、远排腕骨间关节和腕掌关节间隙。,关节间隙,关节间隙,腕关节间隙应两侧对称。骨皮质边缘连续则关节应该平行。沿着骨皮质边缘线追踪，很容易找到这种平行关系。 骨边缘在侧位不能显示时也不会显示此平行关系，如舟骨远部与头状骨间的关节。 若一块腕骨与其他腕骨不平行，那是不应该的。如其他腕骨仍然彼此平行，说明它们是正常的。,上图显示月骨和头状骨、钩骨、三角骨异常重叠，而舟骨与其也不平行，桡月关节间隙异常增宽，其它腕骨间隙平行而匀称。此为单纯月骨脱位。,关节间隙,腕骨弧线,弧线为沿舟骨、月骨、三角骨近侧凸面的光滑曲线。弧线为其远侧凹面的光滑曲线。弧线为头状骨和钩骨近侧的曲面。,腕骨弧线中断：弧线中断提示骨折或韧带断裂导致的半脱位或脱位。 上图显示弧线在月骨-三角骨关节处的中断。,腕骨弧线,弧线中断于舟月关节和月骨-三角骨关节（上图）。弧线虽有缺口但仍呈光滑弧线，可认为是完整的。,腕骨弧线,弧线中断： 上图显示头状骨-钩骨关节异常阶梯状改变。,腕骨弧线,腕骨轴线,在腕关节侧位片测量舟骨、月骨和头状骨的轴线有助于判断腕骨的空间关系。,舟骨轴线： 中轴线：近极和远极中点连线，常难以分辨； 腹侧切线：与中轴线几乎平行（图）。,腕骨轴线,月骨轴线：通过近侧凸面和远侧凹面中点的连线，与通过月骨掌侧和背侧边缘的连线垂直（左图）。 舟月角（右图）：正常: 30 60°； 可疑异常: 60 80°；异常: 80°，提示腕关节不稳。,腕骨轴线,头状骨轴线（左图）：通过第3掌骨近端凸面和头状骨近端中点的连线。 头月角（右图）：正常: 30°， 提示腕关节不稳。,腕骨轴线,背侧嵌入部分不稳或背伸不稳 ： 嵌入部分即以月骨为标志的近排腕骨，意为近侧区段（腕关节近侧部分：桡骨和尺骨）和远侧区段（远排腕骨和掌骨）之间的部分。背侧嵌入部分不稳或背伸不稳是指月骨向背侧成角。可通过测量舟月角（60-80°）和头月角（30°）确定；或桡月角15-30°确定。,舟月角为105°,腕骨轴线,掌侧嵌入部分不稳或掌屈不稳 ：掌屈不稳即月骨向掌侧过度倾斜（桡月角-15-30°） 。 多数背伸不稳为异常，而掌屈不稳多为正常变异，尤其是腕关节非常松弛的时候。,腕骨轴线,月骨的几何形态,月骨的几何形态是腕骨中最重要的一环： 掌 - 背侧：掌侧极宽大，背侧极窄小，矢状面上为楔形，由桡侧向尺侧楔形形态逐渐不明显。 桡-尺侧：同样为楔形形态，桡侧较尺侧小。 上述几何形态决定了月骨易于向背侧、尺侧旋转,月骨形状,月骨形状：后前位月骨呈梯形，近侧边缘平行于远侧边缘。侧位呈新月形。月骨若倾斜则呈三角形。仅通过此形状的变化还不能判断月骨是否脱位，因为位置改变，月骨形状也会改变（图）。可能是月骨脱位伴倾斜或仅仅是倾斜。,不同体位月骨形状,月骨脱位和月骨周围脱位：最常见的腕骨脱位。 区分要点：哪块腕骨正对桡骨？若头状骨正对桡骨而月骨倾斜则为前者；若月骨仍正对桡骨而头状骨向背侧移位则为后者。,月骨形状,月骨脱位,月骨周围脱位,月骨脱位： 正位片示舟月关节间隙消失，腕骨弧线不连续；侧位片示桡骨远端的关节面不与月骨平行，月骨倒立，就像立着的一个香蕉或一片橘子，并且向前突出移位。其他腕骨位置正常。,月骨形状,月骨周围脱位： 正位片示M形腕掌线和腕骨弧线不连续，腕骨角140°（130°）；侧位片示月骨和桡骨相对位置正常，月骨远端的凹形关节面空虚，其他腕骨一起向后移位，形似悬挂在月骨后上方的花托。月周脱位常伴有舟骨骨折，本例亦显示舟骨横行骨折。,月骨形状,舟骨形状：腕关节运动时舟骨形状会改变。若腕关节尺偏或背伸（舟骨尺偏位），舟骨将会拉长填充桡骨茎突和拇指基底部（大多角骨）的间隙。,背伸,尺偏,舟骨形状,腕关节桡偏或屈曲，舟骨将会缩短、向掌侧倾斜，呈印戒征（ signet ring ）。,桡偏，印戒征,屈曲,舟骨形状,舟骨骨折,舟骨是近侧列腕骨中最大的，向近侧略凸弯，呈舟状，其掌侧面粗糙而凹陷，舟状骨是腕关节的重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，80被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中断。 手腕强度背屈时，轻微桡偏，桡骨背侧缘桡骨茎突就会切断舟骨造成舟骨骨折。,舟骨骨折,舟骨骨折,测量,a.桡骨纵轴线 b.桡骨纵轴线垂线 c.桡骨远端关节面切线 d.尺骨远端关节面水平线 A.桡骨内倾角 B.桡骨茎突长度 C.尺骨茎突长度,A.正常为1535 。若此角度改变，提示桡骨远端骨折或腕关节脱位。,B.正常为818mm，且桡骨茎突较尺骨茎突低11.5cm。若此长度改变，提示桡骨远端骨折。,C.正常为28mm。若此长度改变，提示尺骨茎突骨折或尺骨茎突过长（尺骨茎突撞击综合症）,正尺骨变异,负尺骨变异,尺骨变异,男-44Y，慢性严重腕尺侧痛。尺骨茎突长约10mm（箭），月骨-三角骨间隙狭窄及退变（箭头）。,尺骨茎突撞击综合症,a.舟骨、月骨切线 b. 月骨三角骨切线 c.尺骨远端关节面切线 d.腕骨总高度 e.头状骨长度 A.腕骨角 B.尺腕角,A.腕骨角：约130°。腕关节骨折、脱位时此角增大，此角减小见于Madelung畸形和卵巢发育不全。,B.尺腕角：正常为2151。若此角度改变，提示腕骨骨折或腕关节脱位。,*腕骨高度指数：d与第3掌骨长度的比值，正常范围0.54±0.03。Nattrass腕骨高度指数为d/e，正常范围1.57±0.05。在月骨缺血坏死、不稳定型舟骨骨不连、腕关节不稳时，腕骨高度指数减小。,测量,腕骨角约100°（130°），对侧亦呈类似改变。,Madelung畸形,月骨密度不均匀增高，形态不规则、变扁，Nattrass腕骨高度指数约1.35（1.52）。本病例存在尺桡骨骨折所致的正尺骨变异（尺骨远端超过桡骨2mm以上），月骨坏死考虑尺桡撞击综合症所致。,月骨缺血性坏死,只有MS大于1/4SD时，可诊断为半脱位。MS：尺骨半脱位部分的最大宽度；RUD：桡尺背侧连线；RUV：桡尺掌侧连线；SD：乙状切迹的直径；U：尺骨；R：桡骨；P：背侧；A：掌侧。（注意：扫描时，肘关节伸展，前臂最大程度旋前或旋后）,Nakamura法桡尺远侧关节半脱位CT诊断（CT横断面）,a. M形腕掌线 b. 腕骨弧线（Gilula线）,若显示腕骨弧线不连续或各弧线不平行，或腕掌线M形结构消失，应高度怀疑腕关节不稳或脱位。,测量,a.桡骨纵轴线b.桡骨纵轴线垂线 c.桡骨远端关节面切线 d.舟骨轴线 e.月骨轴线 f.头状骨轴线 A桡骨前倾角,A.正常为020。若此角度改变，提示桡骨远端骨折。,桡月角(-15° 15°);桡舟角(30°60°); 舟月角(30°60°); 头月角(-15°15°)。在腕骨脱位、半脱位及腕关节失稳时，腕角表现异常。,测量,