上消化道大出血.ppt

上消化道大量出血,郑跃生,上消化道出血,下消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠,上消化道出血,下消化道出血,常表现为便血,下消化道出血,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭。,一、病 因,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,食管溃疡,食管炎,（一）上消化道疾病,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,食管静脉曲张,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血 2、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,（四）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,4、尿毒症,5、应激相关胃粘膜损伤：,急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡,6、结缔组织病,消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症 胃癌,最常见如下:,二、临床表现,1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,3、发热：,38.5,持续3-5天,4、肠源性氮质血症,3-4天后降至正常。,如 BUN3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,5、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,三、各项检查,1、实验室检查： 估计出血量 2、内镜： 在出血后24-48小时内做 3、X线钡餐： 出血停止或病情稳定 4、选择性动脉造影： 5、鼻胃管 6、吞线实验,四、治 疗,(一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病,（一）一般急救措施,1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（二）补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）止血,1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,（1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药,1）药物治疗,奥美拉唑,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血, 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血,2）内镜治疗,3）手术治疗,1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血者,（1）血管加压素 （2）生长抑素： （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍,1）药物：,用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。,2）三腔气囊管压迫止血,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术(EVL),外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,4）手术治疗,五、护理评估,（一）是否为呕血 （二）出血量评估 （三）出血病因的评估,（一）是否为呕血,排除消化道出血以外的因素,1、鼻、咽喉、口腔出血,2、咯血,3、药物、食物引起的黑粪：如,4、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,注意：上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血 及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的黑粪， 有助于早期诊断。,1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：1000ml,（二）出血量评估,1、根据临床表现：,2、 根据Bp、P动态观察,3、 根据体位变化：平卧坐位,15-20mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。,4、根据Hb、RBC变化：,但不能反应早期急性出血,（三）出血病因的评估,1、病史、体征：初步诊断,急性胃粘膜损害,消化性溃疡,有肝病史，及肝病、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病,2、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,六、护理诊断,1、体液不足：与上消化道大量出血有关 2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关 3、潜在并发症：心输出量减少 4、体温过高 ： 5、恐惧,七、护理措施,（一）休息： （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）心理护理 （五）特殊护理 （六）治疗护理,（一）休息：,1、环境： 2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧,（二）饮食护理,1、急性大出血：禁食 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆） 4、门脉高压者：软食,（三）病情观察,1、生命体征 2、皮肤颜色及肢端温度变化 3、每日出入量 4、呕血、黑便的量、次数及性状 5、失血性循环衰竭的表现 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7、判断出血是否停止-（后）,1）反复呕血或黑便次数增多 2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高 5）门脉高压者脾不恢复原肿大,7、判断出血是否停止,（四）心理护理,1、沉着冷静 2、安慰病人 3、忙而不乱 4、清除血迹,（五）特殊护理,【出血】 1、迅速取侧卧位或半卧位 2、镇静剂（门脉高压肾用） 3、建立静脉通路，补充血容量 4、配血、备血 5、准备三腔二囊管,安慰 解释,（六）治疗护理,【三腔二囊管压迫止血法】,1、目的：,用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血,通胃气囊 胃管 通食道气囊,食道气囊,（注气100150ml，压力45.3kpa）,胃气囊 （注气150200ml，压力5.36kpa）,0.5kg,40º 左右,30cm,2、插管,1）检查有无漏气 2）鼻腔、咽部局麻 3）涂石蜡油 4）插管50-60厘米，抽到内容物。,5）注气：胃囊：150-200ml-牵拉有阻力 6）结扎三腔管尾端 7）牵引0.5kg 8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml 9）接负压吸引器,1）每隔12-24小时放气5-10分钟 2）放气间歇吞食5-10ml甘油 3）每2-4小时用生理盐水冲洗 4）观察病情，必要时要约束病人,3、留管期间,4、拔管：3-4天,1）放气后，观察 24小时 2）口服液体石蜡20-30ml,5、并发症,1）创伤 2）窒息 3）误吸,七、保健指导,饮食知识 禁酒、禁烟 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查,