伤寒杂病论方药计量研究.ppt

伤寒杂病论方药剂量,一、汉代的经方家,1.经方家 （1）中医学在汉代以前有两大派别，一个是神农、伊尹、张仲景的汤液经方学派，一个是黄帝脏腑经络学派。 （2）医经七家，经方十一家。,2.经方的概念 （1）经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。 （2）古代医生凭自己的经验给病人开的方，而且在经过验证是有效的，是汉代以前的、非特定意义的经验方 （3）专指张仲景伤寒论、金匮要略所收载的方剂，虽也同属经验方，但更有经典方之义，乃是相对于宋、元以后出现的时方而言的。,3.张仲景经方的渊源 （1）是对东汉前中医方剂理、法、方、药的总结、继承和发展。仲景在伤寒卒病论集开篇亦自云“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎肪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论。” （2）晋·皇甫谧：汉张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验。 （3）梁代·陶弘景 辅行诀脏腑用药法要 （4）五十二病方 ：现存医方283方，病名103个，用药243种，涉及临床各个学科 。“随症倍药法”是张仲景“辨证论治”学说的先导，也是伤寒论方证治法的最早渊源。 （5）武威汉代医简：其所载方药技术含量高、实用价值大在病名的确立、症状的描述、方药及许多术语的应用方面与伤寒论有相似之处。,二、伤寒论与金匮要略方药计量,1伤寒论与金匮要略方药计量的继承与发展 （1）度量衡一词最早可见于尚书·舜典：“同律度量衡。”度量衡即为长度、容量、与权衡的简称，当然还包含相关器具、单位及有关制度。 （2）汉书·律历志以黄钟累黍法对度量衡制做出了明确规定：“度者，分、寸、尺、丈、引也，所以度长短也。本起黄钟之长，以子谷秬黍中者一黍之广度之，九十分黄钟之长，一为一分，十分为寸，十寸为尺，十尺为丈，十丈为引，而五度审矣。”“量者，龠、合、升、斗、斛也，所以量多少也。本起于黄钟之龠，用度数审其容，以子谷秬黍中者，千有二百实其龠，以井水准其概，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛，而五量嘉矣。”“权者，铢、两、斤、钧、石也，所以秤物平施知轻重也。本起黄钟之重，一龠容千二百黍，重十二铢，两之为两，二十四铢为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石。” （3）从五十二病方、黄帝内经十三方、武威汉代医简、汤液经法到“方书之祖”伤寒杂病论，药物的计量方法和剂量逐渐精确，在药物计量法上有所发展。,2 伤寒论的方药计量 2.1 伤寒论度量衡计量单位的研究 （1）“度”的研究 以“度”为药物计量单位，在伤寒论中只出现过一次，即麻子仁丸，用厚朴一尺，但并未记述厚朴的厚度和宽度。 在伤寒论中厚朴的使用频次总共为6次，只有在麻子仁丸中厚朴用“尺”来计量，而在桂枝加厚朴杏子汤、小承气汤和栀子厚朴汤3方中用了“两”，厚朴生姜半夏甘草人参汤、大承气汤2方中用了“斤”来计量，这也可以看出长度计量方法减少的趋势。,（2）“量”的研究 比较固定的专用量器最早出现在战国后期，但相关制度也是直至汉代才趋于完备。汉代容量是龠、合、升、斗、斛的五量制，其中合、升、斗、斛之间是十进制。 伤寒论中“量”的计量单位有合、升、斗三种，主要用于计量方药的加水量、煎煮量及服用量，部分药物的剂量也用合、升、斗来计量。从文献上可以看出，汉代以前容量单位作为药物的计量单位还是普遍使用的，从发展趋势上可以看出逐渐被重量单位所取代。到伤寒杂病论时容量单位更多的是用于液体药物的计量中。 据统计，除去重复的方与药，伤寒论中有40首方剂中有18味以“量”为计量单位的药物，其中有14首方剂中的8味药用了“合”计量；有25首方剂中的14味药用了“升”计量；有1首方剂中的1味药用了“斗”计量。伤寒论中用“量”为计量单位的药物共计有18味，其中“合”与“升”同用的有5味，为香豉、半夏、粳米、白蜜、芒硝；单用“合”的有3味，为白粉、人尿、猪胆汁；单用“升”的有9味，为吴茱萸、五味子、杏仁、麻子仁、麦门冬、赤小豆、生梓白皮、胶饴、葶苈；单用“斗”的有1味，为乌梅丸中的米。统计结果表明，容量单位以“升”的计量最为普遍，以“量”作为计量单位的药物以半夏为最多。,（3）“衡”的研究 重量单位在五十二病方中并不存在，以后逐渐增加，到东汉末年的伤寒杂病论，已经比比皆是了，它不但取代了长度单位，而且也部分取代了容量单位，成为药物剂量的主要方法。 伤寒论药物剂量的计量单位以“衡”为主，“衡”是伤寒论药物剂量最常用的计量单位，大多数药物是采用“衡”来计量的，包括斤、两、铢等。在伤寒论的方中，除去重复的方与药，总共有100首方剂，50味药物用了衡量单位，其中以“两”运用最多，有98首方剂中41味药物使用“两”为计量单位。“铢”、“斤”运用较少，有6首方剂中的17味药物以“铢”为计量单位；有18 首方剂中的13味药以大剂量的“斤”为计量单位。其中“铢”、“两”、“斤”三者均有用到，作为计量单位的药物有：柴胡、生姜、茯苓、芍药4味。只有用到“铢”和“两”作为计量单位的药物有：甘草、桂枝、干姜、黄芩、麻黄、白术、泽泻、知母、猪苓等9味，只用到“铢”和“斤”作为计量单位的药物有：石膏1味，只用到“两”和“斤”作为计量单位的药物有：厚朴、大黄、葛根3味。,2.2金匮要略度量衡计量单位的研究,（1）“度”的研究 金匮要略与伤寒论中“度”的使用相同，只用于厚朴1味，提到厚朴1尺，出现在麻子仁丸、厚朴大黄汤2首方剂中，同样未记述厚朴的厚度和宽度。可见，张仲景对“度”的使用很局限。,（2）“量”的研究 容量单位有合、升、斗、斛作为剂量单位。与伤寒论中“度”的使用相同，金匮要略容量单位也主要用于计量方药的加水量、煎煮量及服用量，部分药物的剂量用合、升、斗来计量。根据统计，除去重复的方与药，金匮要略中有53首方剂中有33味以“量”为计量单位的药物，其中有8首方剂中的4味药用了“合”计量；有45首方剂中的29味药用了“升”计量；有2首方剂中的3味药用了“斗”计量。此外，金匮要略中还用到了“斛”，为鳖甲煎丸1首方。金匮要略中用“量”为计量单位的药物共计有33味，其中“合”与“升”同用的有2味，为香豉、粳米；“升”与“斗”同用的有1味，为白酒；“斗”与“斛” 同用的有1味，为清酒“一斛五升浸灰”。单用“合”的有2味，为芒硝、蜀椒；单用“升”的有29味，为半夏、五味子、杏仁、小麦、麦门冬等；单用“斗”的有1味，为灶下灰。统计结果表明，金匮要略与伤寒论中相同，容量单位以“升”的计量最为普遍，以“量”作为计量单位的药物以半夏为最多。,（3）“衡”的研究 金匮要略与伤寒论中相同，药物剂量的计量单位均以“衡”为主，“衡”也是金匮要略药物剂量最常用的计量单位，大多数药物是采用“衡”来计量的，但在金匮要略中只用到了斤和两，而没有伤寒论所用到的铢。在金匮要略的方中，除去重复的方与药，总共有151首方剂，91味药物用了衡量单位，其中以“两”运用最多，有138首方剂中83味药物使用“两”为计量单位。有31首方剂中的24味药以大剂量的“斤”为计量单位。其中同时用到“两”和“斤”作为计量单位的药物有：石膏、生姜、茯苓、芍药、薤白、厚朴、大黄、橘皮、枳实、半夏、赤石脂、紫参、黄连、泽泻、黄芩、白术等16味。表9、表10详列了金匮要略使用标准衡制的计量单位 “两”、“斤”为计量单位的所有药物及方剂统计。,2.3伤寒论非标准度量衡计量单位的研究 药物最初的剂量，可能主要就是个体数目或估量，如用个、枚、束、把、片等作为量。这种方法适用于形体规格较为一致的药物。而对于形体不规整或细碎不易计数的药物，古人采用了比较的方法，即拟量方法，如拳大、鸡子大、弹子大、梧桐子大，或一杯、一盏等。 伤寒论以度量衡计量为主，占方药计量的大多数，但也有少部分药物使用非度量衡进行计量。使用的非度量衡有：个、枚、茎、把、鸡子大、梧桐子大、钱匕、方寸匕、博碁子等，这些单位均不属于度量衡计量单位。,（1）数量计量 伤寒论中数量单位使用较为频繁，有个、枚、茎、把等，除去重复的方与药，共有74首方剂，16味药物使用了数量单位计量，其中有17首方剂中5味药以“个”为单位（如杏仁、栀子）；有63首方剂中9味药以“枚”为单位（如大枣、附子）；有2首方剂中1味药以“茎”为单位（如葱白）；有1首方剂中1味药以“把”为单位（如竹叶）。,（2）拟量计量 即以实物比拟的重量或容积，古代药物计量中常用到这种方式，如鸡子大、梧桐子大、小豆大、弹丸大、兔屎大、博棋子大等。 大青龙汤中石膏“如鸡子大”；麻子仁丸、乌梅丸方中用到“如梧桐子大”；大陷胸丸“如弹丸大”；理中丸“如鸡子黄许大”。共5首方剂。另有枳实栀子豉汤方后提出：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚。”根据表6可以看出，除大青龙汤中的石膏是用于计量单味药物剂量外，其余4首剂型为丸剂的方中，麻子仁丸、乌梅丸和理中丸是用于计量方剂每一丸的大小，大陷胸丸是用于计量方剂的服用量。因此，在伤寒论方中拟量计量并不是作为主要的药物剂量计量单位。,（3）估量计量 是以方寸匕、钱匕的特殊量器来盛药来计量。 伤寒论中用估量单位计量主要是针对方剂的服用量而言，是对散剂进行称量，亦有个别粉末类药物使用估量单位计量，如甘遂末。论中有12首方剂用了估量单位，其中6首方以“方寸匕”来计量，为五苓散、桃花汤、四逆散、半夏散及汤、牡蛎泽泻散、烧裈散；6首方以“钱匕”来计量，为大陷胸丸、大陷胸汤、三物白散、十枣汤、瓜蒂散、文蛤散。因此，在伤寒论方中估量计量同拟量计量一样并不是作为主要的药物剂量计量单位来使用。,2.4金匮要略非标准度量衡计量单位的研究,（1）数量计量 金匮要略中数量单位使用也较为频繁，除了有伤寒论的个、枚、茎、把外，还有片。除去重复的方与药，共有81首方剂，26味药物使用了数量单位计量，其中有8首方剂中5味药以“个”为单位；有73首方剂中20味药以“枚”为单位；有2首方剂中2味药以“把”为单位；有1首方剂中1味药以“茎”为单位；有1首方剂中1味药以“片”为单位。,（2）拟量计量 金匮要略与伤寒论相比，使用的拟量单位更多，有如梧子大、如鸡子大、如弹丸大、小豆大、麻豆大、手指大、三指撮、如麻子大、如兔屎大、枣核大、如枣大等多种。金匮要略非标准度量衡制中以拟量计量的方剂有30首，除个别是用于计量单味药物外，大部分是用于计量全方的服用量。在金匮要略方中拟量计量并不是作为主要的药物剂量计量单位。,值得一提的还有一个“撮”，在汉代以前使用极为广泛。黄帝内经在治疗酒风时使用了“三指撮”的计量方法。“岐伯曰：以泽泻、术各十分，糜衔五分，合以三指撮为后饭。” 撮是一种把手指合拢捏取细碎物品的方法。在马王堆古医书里“撮”作“最”，又作“捽”，有不同程度的区分，按不同等级从高到低依次为：三指最(撮)到节、三指大撮、三指撮、三指小撮。如“取三指最(撮)到节一”，“并合三指大最(撮)”，“三指大捽(撮)饮之” ，“三指小最(撮)亦可”。有时三指撮也简化为撮一个字。如“欲廿，用七最(撮)；欲十，用三最(撮)”。以后三指撮这种计量单位的使用越来越少，武威汉代医简只在冶龙骨时才使用“三指撮”，伤寒杂病论在煮散剂风引汤时用到“三指撮”。,（3）估量计量 金匮要略与伤寒论中相同，估量单位计量主要是针对方剂的服用量而言，是对散剂进行称量，另有个别粉末类药物如赤石脂、鸡屎白使用估量单位计量。金匮要略中除去重复的方，有26首方剂用了估量单位，其中20首方以“方寸匕”来计量，5首方以“钱匕”来计量。此外，金匮要略还用到了另一不规范的称量工具盏，在麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤和白虎加桂枝汤3首方剂后均用“盏”来作为加水的计量单位，前两方加“水盏半”，后一方加“水一盏半”。但整体来看，在金匮要略中估量计量的作用同伤寒论中一样，并不是作为主要的药物剂量计量单位来使用。,2.5伤寒论与金匮要略方药标准度量衡与非标准度量衡计量的混用,伤寒论与金匮要略中方药物计量单位，有标准度量衡制的计量和非标准度量衡制的计量两大类。一般情况下一种药物只用到一个计量单位，即便是有些药物由于用量大小不同用到了两个或三个，但都在一个计量类别内，如黄芩、白术等用到两和斤，柴胡、茯苓等用到铢、两、斤，豆豉等用到合、升。但仍有少数药物计量同时采用标准度量衡制和非标准度量衡制的两种计量方式，如百合、半夏等用到升、两、枚，枳实用到斤、两、枚，桃仁、杏仁用到个、枚、升，石膏用到斤、两、如鸡子大，生姜用到铢、两、斤、片，厚朴用到尺、斤、两，等等。这种标准度量衡制计量方式和非标准度量衡制计量方式的混用情况说明了东汉时期虽然已经有了较为完善的度量衡制度，但在实际应用中仍有前代不规范的非标准度量衡用法的遗迹与残留。虽然伤寒论与金匮要略中方药物计量均以标准度量衡制的计量为主，但从中仍可以看出计量方式传承的历史轨迹。说明从五十二病方、武威汉代医简、黄帝内经十三方直到东汉张仲景的伤寒杂病论，药物剂量的计量方式是越来越标准，从而使得方药剂量显出精确化的趋势。,2.6伤寒论方药计量中的钱与分,（1）关于钱 桂枝二越婢一汤中生姜为一两三钱 在汉代的度量衡制中并没有钱这个单位。在晋代以前，中药计量基本使用的是汉制单位。“钱”字在唐时用为重量之名。唐铸开元钱，不名为铢，而曰一钱重二铢四累，积十钱重一两，是以十钱为一两，以钱为重量名，实自唐为始。现代的研究者多认为是伤寒论与金匮要略在流传过程中被后世医家所改写 马继兴指出：应当注意在伤寒杂病论等书中所用的“钱”和“半钱”单位，均系“钱匕”与“半钱匕”的略称，和唐、宋以后所用的重量单位“钱”字不同，不宜混淆。,（2）关于分 第一种情况是：如伤寒论麻黄升麻汤中升麻为一两二分，当归为一两一分。多数研究者认为是伤寒论与金匮要略在流传过程中被后世医家所改写 另一种情况，如三物白散中桔梗三分，巴豆一分，贝母三分；瓜蒂散中瓜蒂一分，赤小豆一分。多数研究者认为并不是计量单位，而是说明药物间的比例的,第二大点小结,伤寒论与金匮要略同出自伤寒杂病论，因此二者在方药的计量方式上是一致的，方药的计量中度量衡与非度量衡单位同时并存，以度量衡计量为主。但从中仍可以看出计量方式传承的历史轨迹。 度量衡单位中“衡”的使用在所有计量中是最多的，有铢、两、斤三种，其中又以两为最多，是伤寒论与金匮要略中方药计量的最重要方式。 这种以“衡”为药物主要计量的方式一直沿用到今天，但不再是两，而是与国际接轨的单位“克”。,三、伤寒论与金匮要略药物剂量,1伤寒论常用药物的剂量 据统计结果，伤寒论中出现频次5次以上的药物共有24味,2金匮要略常用药物的剂量 根据统计结果，金匮要略正方中出现频次5次以上的药物共有30味。,3伤寒论和金匮要略二书中相同常用药物剂量的比较,经统计，伤寒论和金匮要略二书中相同的常用药物共20味,（1）平均剂量、常用剂量、剂量分布区间、常用剂量范围基本相同药物：共有12味药物，分别为甘草、大枣、桂枝、生姜、芍药、人参、干姜、黄芩、白术、黄连、杏仁、细辛。临床使用药物主要考察其常用剂量，以上药物在经方中常用剂量分别为甘草2两、大枣12枚、桂枝3两、生姜3两、芍药3两、人参3两、干姜3两、黄芩3两、白术3两、黄连1两、杏仁50个、细辛3两。,（2）平均剂量、常用剂量、剂量分布区间、常用剂量范围不完全相同的药物：共有8味，分别为半夏、附子、大黄、麻黄、茯苓、石膏、厚朴、枳实。,半夏：伤寒论和金匮要略二书中的常用剂量均为0.5升，此一剂量在二书中使用频次最多，主要发挥其燥湿化痰和降较轻之上逆的作用。而对于逆气较重者，则要加大用量，如麦门冬汤、小半夏汤等汤中用到1升，而大半夏汤中更加至2升，这几首方均为金匮要略中的方剂，因此半夏的平均剂量、剂量分布区间、常用剂量范围在金匮要略中偏大。 附子：伤寒论和金匮要略二书中的常用剂量均为1枚，此一剂量在二书中使用频次最多，生附子主要使用这一剂量。而炮附子除了使用1枚外，在金匮要略中还用到1.5、2、3枚等剂量。因此附子的平均剂量、剂量分布区间、常用剂量范围在金匮要略中偏大。总体来说，炮附子用量要偏大，这可能与其经过炮制后毒性与回阳救逆作用均有所减弱，而主要发挥温里阳的作用有关。 大黄：伤寒论中的常用剂量为2两，金匮要略中的常用剂量为4两，平均剂量、剂量分布区间和常用剂量范围在二书中基本持平。大黄用于泻下逐瘀时多用4两，而清热时则多用2两。 麻黄：伤寒论和金匮要略二书中的常用剂量均为3两，平均剂量、剂量分布区间和常用剂量范围在二书中略有不同，金匮要略中偏大些。伤寒论中用量最大的是大青龙汤，金匮要略中除了大青龙汤外，还有越婢加半夏汤、越婢汤、越婢加术汤，均用到了6两。可见，对于风寒外邪重且兼水饮者，麻黄主要同时发挥解表和发越水气的作用，需要用较大剂量。,茯苓：平均剂量、常用剂量、剂量分布区间、常用剂量范围均是金匮要略中偏大。茯苓在治疗内有水饮并有上冲之势时用量偏大，且多与桂枝相配。伤寒论中有苓桂甘枣汤，金匮要略中除了苓桂甘枣汤，还有茯苓戎盐汤、茯苓泽泻汤，均用到半斤，三方中均是茯苓与桂枝相配。 石膏：总体是伤寒论中用量偏大。石膏在辛寒大清里热时用量要大，主要是白虎汤类方剂，伤寒论中有2首，金匮要略中有3首，用到1斤的量；而对于热邪较轻，或热邪在表者则用量要小。可见，石膏的用量一方面与热邪轻重密切相关，另一方面对于热邪偏表者减少用量以防表邪内陷。 厚朴：总体是伤寒论中用量偏小。厚朴在治疗肠胃积滞、脘腹胀满、大便秘结时主要发挥其下气导滞的作用，用量偏大，伤寒论中有2首方，金匮要略中有3首方，用量最大，用到半斤的量；而在燥湿化痰平喘时则用量偏小。 枳实：总体是伤寒论中用量偏小。枳实的用量与中焦肠胃阻滞程度成正比，中焦肠胃阻滞程度越重则用量越大。除了二书共有的大承气汤外，金匮要略中还有桂枝生姜枳实汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、栀子大黄汤均用到5两，甚至在枳术汤枳术汤中用到7两。,4伤寒论和金匮要略二书中细辛的剂量,伤寒论和金匮要略二书中细辛的平均剂量、常用剂量、剂量分布区间、常用剂量范围基本相同，常用剂量为3两。这是张仲景在汤剂使用中细辛的常用剂量，而不是散剂中的剂量。,（1）细辛不过钱的由来 始于宋·陈承的本草别说中记载：“细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通者死。”因此有“细辛不过钱”的说法。 本草纲目：“承曰：细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死，虽死无伤”。,（2）用药部位 古人用细辛是用其根部，而现用细辛多用全草。经过对细辛根末与全草煎剂所含挥发油及黄樟醚的测定分析后发现：在相同剂量下，细辛根末中的挥发油含量近乎细辛全草煎煮10分钟后的3倍；又在相同剂量下，根末所含挥发油中有毒成分黄樟醚的含量分别是全草煎煮10、20、30分钟的4倍、12倍和50倍（细辛全草煎煮时间越短，其煎液中的黄樟醚含量越高，故与根末中黄樟醚含量的相对倍数越低）。上述说明，根末中的有效成分与有毒成分均明显高于全草煎剂。另外，黄樟醚的挥发性胜于挥发油中主要有效成分甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，煎汁中还保存着一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量已大大下降，不足以引起毒害。这就提示：细辛服用散末不论是根还是全草，都不可用大量，大量必须入汤剂。,（3）现代药理研究 大剂量细辛挥发油黄樟醚为有毒成分，有致动物呼吸中枢麻痹作用。但研究亦表明，细辛煎煮30min后，煎汁还保持一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量已大大降低，不足以引起中毒。煎剂的用量即使是散剂的4倍、12倍，也不致引起不良反应。 因此，“细辛不过钱”之说，系指散剂而言，并不包括煎剂。仲景在汤剂中使用细辛与现代药理研究不谋而合，在汤剂中用到3两，真是神奇。,