医院感染诊断与控制.ppt

医院感染诊断与控制,主要内容,一、医院感染的概述 二、医院感染的特征及诊断步骤 三、医院感染诊断的基本原则 四、常见医院感染诊断的标准 五、基层医疗机构（乡镇卫生院）医院感染监测,一、医 院 感 染 的 概 述 广义：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 狭义：仅包括住院患者及医院工作人员在医院内获得的感染,医院感染分类, 按病原体来源分：,医 院 感 染,外源性感染,内源性感染,交叉感染,自身感染,病原体来自于： 外环境 其他病人 污染的医用设施 和医务人员的手,外 源 性 感 染,植入物相关性感染 如：人工关节相关感染,输注性感染 如：乙（丙）型肝炎,传染性疾病 如：SARS,内源性感染包括： 菌群失调 二重感染 细菌移位 主动移位 被动移位 潜在活化：HSV CMV TB,医院感染分类,按预防难易程度分：,外源性感染 （交叉感染）,内源性感染 （自身感染）,难以预防性感染,可预防性感染, 医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染 包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染 不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 - 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 其内涵有： 感染发生的地点-医院内。 感染发生的时间-入院48小时以上（无明确潜伏期疾病） 感染监测对象-住院病人,什么是医院感染,（一）下列情况属于医院感染, 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染； 本次感染直接与上次住院有关； 在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染； 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。,（二）下列情况不属于医院感染, 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作（除慢支急发）。,医院感染诊断中容易混淆的几个基本概念： 炎症：人体组织对损伤因子发生的防御反应。 (1) 损伤因子：生物性（病原体）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等 (2)表现：局部-红、肿、热、痛; 全身反应：发热、白细胞增多等 感染：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。 定植：微生物在人体内一定生境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状 态。 正常菌群：自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利或为宿主生存所比不可少的微生物群落，通称正常菌群. 条件致病菌：正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，原来在正常时不致病的正常菌群就成了条件致病菌。,二、医院感染的特征及诊断步骤,（一）不典型： 患者的原发病和基础病掩盖了医院感染的表现； 患者的表现不典型，如老年性肺炎可以不发热； 经验性抗感染治疗后，炎症的临床表现不典型； 医院感染易为混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感 染，故临床表现较为复杂。,二、医院感染的特征及诊断步骤,（二）流行特征： 医院内机会微生物感染传染性较小，其流行多表现为散发或局限性流 行，需通过日常监测才发现； 感染发生多与侵入性操作有关； 手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接或间接 引起感染和造成感染的流行； 医务人员即是医院感染的传播者也是受害者，如SARS的流行。,二、医院感染的特征及诊断步骤,（三)医院感染诊断的复杂性 病原学检查 病原体检查的多面性 病原体致病性的鉴定 影像学检查,医院感染诊断 监测 控制 医院感染控制（目标） 医院感染监测（手段） 医院感染诊断（基础）,正确诊断医院感染的意义 及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提。 及时发现和正确诊断医院感染是做好医院感染的监测的基本条件。 及时发现和正确诊断医院感染是医院感染爆发控制的关键。,医院感染诊断, 卫生部在2001年重新制定了医院感染诊断标准（试行），是广大医务 人员进行医院感染诊断的重要依据。 在进行医院感染诊断时，首先明确医院感染的定义，并理解定义的含义。 在实际工作中无论如何详尽的诊断都不可能包括完临床上的所有现象。 医院感染诊断与其他疾病诊断方法一样，由医护人员依靠临床资料、实 验室检查（包括特殊检查）结果及各种专业诊断指标（流行病学资料） 来进行判断。,医院感染诊断,诊断依据 临床资料 包括病人的主诉和通过体格检查而获得的症状和体 征，或通过检查病历而得出的结论 。 实验室检查 如病人的血液、大小便、分泌物等在微生物室进行 病原菌分离和培养、抗原抗体的测定以及包括一些特殊的检查如X线、 超声波、CT检查 等。 流行病学资料 基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区；原发 感染病史；医院感染高危因素与预防接种史。,医院感染诊断,诊断步骤 定性 是否感染？ 定位 感染的部位？局部？全身？ 病原体 细菌？病毒？真菌？ 如何确定病原体 涂片？培养？活检？分子生物学？血清学？ 必要时咨询微生物学老师、感染科的老师,三、医院感染诊断的基本原则,医院感染诊断的基本原则是： 首先在临床诊断感染性疾病的基础上，再进一步判断是否是医 院内获得的感染的问题。 凡是临床医生诊断有感染，又符合下列情况之一者可判定为医 院感染。,属于医院感染的有： 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院 感染； 本次感染直接与上次住院有关； 在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混 合感染)的感染； 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。,不属于医院感染的有 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体 病、 水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作（除慢支急发）。,医院感染部位：12大类, 呼吸系统 上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸机相关性肺炎 血液系统 血管相关性血流感染、败血症、输血相关性感染 腹部和消化系统 感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝 炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染 泌尿系统 导管相关性泌尿系感染 手术部位 表浅、深部、器官（或腔隙）感染 皮肤和软组织 皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、 婴儿脓疱病, 生殖道 外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它 心血管系统 心肌炎、心包炎、心内膜炎 中枢神经系统 细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染 口腔 骨、关节 关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染 其它,重点介绍内容, 呼吸道感染 消化道感染 泌尿道感染 手术部位感染 皮肤软组织感染 妇幼系统感染,（一）呼吸系统感染（占国内医院感染的30%-40%） 1、上呼吸道感染 2、下呼吸道感染 3、胸膜腔感染,（一）呼吸系统感染（占国内医院感染的30%-40%） 1、上呼吸道感染 发热382天，伴有上呼吸道卡它症状。 2、下呼吸道感染 包括有肺炎、支气管炎等 诊断时注意以下几点： （1）慢性呼吸道疾病患者在住院期间继发急性感染并有病原学改变或有新的病灶 （X线检查）发现，属于医院感染。 （2）下呼吸道感染要重视痰病原学检查。 （3）真菌性肺部感染（如白色念珠菌）增多 （4）同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染, 3、胸膜腔感染 原有胸腔积液或仅有胸膜单纯的浆液性渗出患者在住院期间出现感染 性胸膜腔渗出或脓胸属于医院感染 胸膜腔感染诊断除症状和体征外在诊断时要注意以下几点： （1）胸水的病原性检查 （2）治疗介入性操作（如穿刺）所致的感染 （3）呼吸机相关性肺炎的监测是二级以上医院目标性监测的重点项目之一,案 例, 老年患者，既往有慢性支气管炎病史，2014年1月26日因“冠心病、心肌缺血、2型 糖尿病”收入院。入院查体：体温36.3度，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼 吸音粗，未闻及干湿性啰音，心电图提示：心肌缺血；血常规：WBC6.2X109/L，N67%；1月31日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，血常规：WBC11.2X109/L，N87%；胸片提示：慢支急发。 请问该患者是否发生院内感染？,该患者是医院内感染 分析：1症状-咳嗽、咳痰，体征-肺部罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者 急性感染+病原学改变 急性感染+X线胸片明显改变或新病变 符合上述两条之一即可诊断。,案 例, 某男性患者，69岁，肺癌，于2012年8月2日入院行化疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。 该患者是医院感染吗？ 是医院感染 标准：下列情况属于医院感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱 发病毒再度活动。 化疗即是诊疗措施,（二）腹部和消化系统感染 1、感染性腹泻 2、抗生素相关性腹泻 3、病毒性肝炎 4、腹腔感染, 1、感染性腹泻 （1）急性腹泻指每日腹泻3次以上连续2天，或一日腹泻5次以上。其腹泻的 发生与患者原发病、经济、卫生状态以及饮食习惯等有关。其病原菌 多为革兰氏阳性球菌。 （2）注意排除非感染性因素所致的腹泻（放射性肠炎）,案 例,患者男性 28岁 因“头皮外伤”于2013年8月9日收入院，于8月12日不洁饮食后出现恶心、呕吐胃内容物、腹痛、腹泻4次，伴发热，体温37.7度，化验大便常规：白细胞10个高倍视野。该患者是院内感染吗？如何诊断？,该患者是院内感染 感染性腹泻 感染性腹泻三条之一即可诊断。 1急性腹泻，粪便常规白细胞10个高倍视野。 2. 急性腹泻，(症状+体征)伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3急性腹泻，连续2天，或1天水泻5次以上。急性腹泻次数应3次24小 时。, 2、抗生素相关性腹泻 这是由于不合理应用抗生素导致肠道菌群失调而引起的以腹泻为主要表 现的胃肠道症候群，按病情程度可分为单纯性腹泻、结肠炎和伪膜性肠炎。 （1）单纯性腹泻：以肠道菌群失调为主，大便检查无明显异常。 （2）结肠炎、伪膜性肠炎：除发热、腹痛等全身症状外，大便为粘液脓 性便，镜检有较多的红、白细胞。病情严重的伪膜性肠炎有较高的死亡率。, 3、病毒性肝炎 包括甲、乙、丙等肝炎。除症状、体征和实验室检查外，要注意以下几点： （1）、有无输血或使用血液制品史； （2）入院时肝炎病毒免疫学指标阴性； （3）发病时间是否超过疾病潜伏期。 4、腹腔感染 包括腹膜炎、腹水感染等。,（三）、泌尿系统感染 泌尿系统感染是最常见的感染，80%感染与尿道浸入性操作有关。 泌尿系统感染的诊断除症状体征外，实验室检查有尿常规和尿培 养阳性。要注意的是：对近期（1周内）使用导尿管或内镜检查 者要注意无症状的菌尿症。 安置尿管后的泌尿道感染监测是二级以上医院必须开展的目标 性监测项目之一。,（四）、手术部位感染 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的 微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。 手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染 手术部位感染是外科住院病人最常见的医院感染。也是手术并发症之一。 手术部位感染大部分发生在手术后5-7日，感染一旦发生将给患者 带来较大的经济负担，甚至危及患者的生命安全。,手术部位感染识别, 手术部位感染： （1）表浅切口感染 （2）深部切口感染 （3）器官腔隙感染 手术切口分类： （1）类切口-清洁切口 （2）类切口-清洁-污染切口 （3）类切口-污染切口 （4）类切口-感染切口 时间判断： （1）无植入物的切口术后30天内发生的感染属于医院感染； （2）有植入物的切口术后1年内发生的感染（深部感染）属于医院感染。,切口感染,表浅缺口感染 术后30天以内发生的仅累及切口的皮肤和皮下组织的感染。 具有下述条件之一即可诊断： 1.表浅切口有红、肿、热、痛以及脓性分泌物。 2、从切口分泌物培养出病原体 3、临床医师诊断的表浅切口感染。,深部切口感染 感染累及切口深部的筋膜和肌层 切口深部组织有疼痛或压痛；从切口深部引流或穿刺出脓液 切口处自行裂开或由医生再次打开切口进行清创 感染累及浅部或深部切口，则为深部切口感染,案列, 患者，男，68岁，以“排黑便1天”为主诉于2008年10月6日急诊入住消化内科，诊断“消化道大出血”,经保守治疗 疗效不佳于10月7日转普外科，急诊 行“剖腹探查术”。 术后第11天出现发热,体温最高达39.2,伴切口红肿，分泌物渗出；咳嗽咳痰气促，双肺湿性啰音，肺部CT：双肺炎； 11月4日，切口分泌物培养结果：肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌生长； 11月14日引流液送检微生物培养与切口分泌物培养结果一致； 普外科诊断：切口吻合口瘘 答案：院内感诊断：切口感染（器官腔隙感染）；院内获得性肺炎,（五）、皮肤软组织感染： 皮肤的红肿热痛或脓性分泌物以及疖肿等 皮下组织的炎症：如蜂窝组织炎、淋巴结炎、乳腺脓肿或乳腺炎。 褥疮感染 烧伤感染 新生儿皮肤粘膜感染：脐炎、婴儿脓疱病、鹅口疮等,（六）、妇幼系统感染 1、新生儿感染：产时感染、出生后感染、新生儿肺炎、宫内感染 2、生殖系统感染：外阴切口感染、急性盆腔炎、子宫内膜炎,新生儿感染 1、宫内感染 孕妇在妊娠期间发生的感染，病原菌经血液循环进入胎盘感染胎儿。如风疹病毒或巨细胞病毒 感染等。 宫内感染诊断依据： （1）羊水污染。 （2）出生既有感染征象，如宫内窘迫。 （3）脐血IgM200mg/L或脐血IgA50mg/L。 （4）脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。,2、产时感染 新生儿在分娩时吸入或接触污染的血液、羊水和分泌物造成的感染，其发生率为10% 3、出生后感染 感染途径经医护人员的手、器械或环境，通过新生儿呼吸道、消化道、脐部创面以及破损的皮肤等引起感染。这类感染占新生儿感染的80%,生殖道感染： 1、外阴切口感染 经阴道分娩，病人外阴切口（会阴侧切或会阴裂伤缝合术）于产后两周内发生 感染，属于医院感染（不属于切口感染） 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于医院感染 2、急性盆腔炎 下腹部有压痛或触痛、阴道分泌物增多呈脓性，病人可伴有发热、恶性或呕吐，阴道分泌物培养可见细菌, 限于入院48小时后或有宫腔侵袭性操作。 自然分娩24小时后出院一周内发生者。 3、子宫内膜炎 发热、寒战、下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味，宫内膜病检或分泌物培养细菌阳性,五、基层医疗机构（乡镇卫生院）医院感染监测, 有床位的乡镇卫生院，参照综合医院做 乡镇卫生院应特别注意监测 1、输液反应 2、注射部位感染 3、手术部位感染 4、新生儿感染 5、血源性感染 6、传染病医院感染,乡镇卫生院如何监测感染, 提高警惕，增强意识 有监测制度并认真执行 发现医院感染有登记 尤其注意群发性医院感染（即爆发或疑似爆发） 寻求当地县级医院或医院感染管理质控中心帮组,乡镇卫生院医院感染管理,1、报告的意义监测与爆发管理需要 2、报告医院感染病例是临床医师的义务，执业医师法及医院感染管理办法对此有要求 3、能否及时诊断和报告反映医师感染诊断能力与水平 4、鼓励临床医师报告，不应以医院感染发病率作为管理指标 5、将医院感染病例报告作为医院感染管理质控指标，纳入医疗质量 考核,病人安全,医疗 安全,医护 安全,谢谢！,