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婴幼儿心肺复苏 中原油田总医院第二分院儿科 谭哲喜 一、基本概念： 心脏骤停（heart cardiac arrest）：又 叫循环骤停，是指各种原因引起的心 脏突然停止搏动，血液循环完全停止 ， 全身器官处于无血流或极低血流状态 ， 临床上表现为摸不到脉搏，窒息，无 意识， 死亡外观。心脏骤停为意外的 非预期性死亡，也叫猝死，多发生在 24h以内。 一、基本概念： 临床表现为：意识丧失，常伴有抽搐 ；呼吸停止，心音和大动脉搏动消失 ；明显紫绀；瞳孔散大等。 心跳停搏15s意识丧失；30s呼吸停止； 60s瞳孔固定；4min糖的无氧代谢停止； 5min脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 。 心跳骤停在3min4min以内经迅速有效 地抢救，患儿可以恢复，如果缺氧达 4min6min,则脑神经元发生不可逆的改 变。 一、基本概念： 临床死亡：心脏骤停3min4min，是 指心脏骤停后的一个短暂的阶段，临 床虽然表现为无呼吸、无脉搏、无意 识的死亡外观，全身器官处于完全缺 血缺氧状态，但是病理生理改变是可 逆的，生命活力也是可逆的，若能及 时抢救还可以完全恢复到心脏骤停以 前的状况。 一、基本概念： 生物学死亡：心脏骤停6 min，是指 临床死亡的持续，脑和心脏产生不可 逆的功能破坏，最后导致全部组织坏 死，机体永久性不可逆死亡。 心肺复苏（Cardiopulmonorry resustation CPR）：是指对临床死亡者 采取心肺功能抢救措施，包括基本生 命支持、进一步生命支持和延续生命 支持的技术和方法。 一、基本概念： 基本生命支持：为心肺复苏的第一阶段，由在场 人员立即对病人进行抢救，包括通畅气道、呼吸 支持、循环支持等，不需特殊设备，给病人提供 最基本的生命支持，使心、脑有少量血液灌注， 为进一步抢救争 取时间。 进一步生命支持：为心肺复苏的第二阶段，一般 在医院或急救站进行，由医务人员气管插管、给 药、输液、心电监测和心室纤维颤动的治疗，以 恢复自主呼吸和心搏，给心脑等生命器官供血、供 气以恢复其功能。 一、基本概念： 延续生命支持：为心肺复苏的第三阶段，一般在重 症监护病房进行，病人恢复呼吸心跳并趋于稳定后 ， 治疗多器官功能衰竭，重点是脑功能的恢复，争取 存活而又不发生脑损害。 脑复苏：是指针对心脏骤停后严重脑损伤所采取的 一系列在维持或恢复神经系统功能的治疗措施，其目 的是减轻已经发生的脑损害，逆转正在进行中的损伤 ， 保护未受损害但处于危险的脑组织。 其总的目标应是：维持足够的中枢神经系统血流灌 注；降低颅内压，并维持其正常范围；降低脑代 谢；停止惊厥活动；减少自溶机制的形成；消 除自由基。 二、病因： 意外事故：严重外伤、电击、溺水、窒息、 捂被综合征、大出血。 CNS病变：脑疝（颅内感染、脑血管意外）、 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、原虫感染等。 对颅内高压的小儿不能过度检查颈部情况，因 为如果小脑蚓部有肿瘤，过度抬头查颈部时会 导致肿瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死 亡。 心脏疾患：心肌炎、心肌病、克山病、严重 心律失常、急性心包填塞、心内膜弹力纤维增 生症等。 二、病因： 休克：心原性、失血性、感染性等。 酸碱平衡失调：如严重高钾血症、重 度代谢性酸中毒等。 药物中毒或过敏：鼠药中毒，农药中 毒，毒蕈中毒（死亡率可达98 ）， 曼佗罗中毒，CO中毒，各种药物的过 量中毒，药物过敏及血液制品过敏等 。 二、病因： 手术或麻醉意外。 迷走神经张力过高：气管插管时，咽 部刺激可导致迷走神经张力过高，有 些自发性室上性心动过速的病人，可 用压舌板压舌根部迷走神经兴奋， 可纠正室上性心动过速。 婴儿猝死综合征。 三、病理生理: 正常人脑的重量占人体的2 2.5 ， 其血液供应需要心输出量的10 。总耗 氧量占全身耗氧量的20 30 （儿童 占40 ，婴儿占50 ）。 心输出量急剧冠状动脉血流量 心肌收缩力 心律失常心输出量 三、病理生理: 氧供应中断机体缺氧缺血无氧代谢 酸性代谢产物大量堆积ATP生成障碍 Na-K-ATP泵功能丧失Na及H内 流，H2O细胞内细胞内水肿细胞外K 高钾血症酸中毒心肌收缩力进一 步加重心律失常室颤心脏骤停。 呼吸停止CO2在体内大量堆积窦房 结和房室结受抑制，且可兴奋心脏血管中 枢窦性心动过缓，伴心律不齐。 CO2过高脑血管扩张微循环通透性 血管源性脑水肿。 四、临床表现： 与原发病无关的精神神经症状。 意识突然丧失伴抽搐。 呼吸突然停止。 大动脉搏动消失，（小婴儿要触股动 脉）。 瞳孔散大。 皮肤黏膜苍白或明显发绀。 五、ECG监测： P-R间期正常为0.12s0.2s。 窦性心律失常：窦性心动过缓、窦性心 动过速 。 室性早搏：（1）宽大畸形的QRS波，心室内 某一个起搏点出现提前收缩去极化过程；（2 ） QRS波前无P波；（3）QRS波时间0.12s（4） T波方向与主波方向相反；（5）代偿间期完全 。 心室扑动：连续而均齐的大振幅波动，频率 250次/分。QRS-T 互相融合而无法区分，亦 无等电位线（所谓的“正弦波”）。 五、ECG监测： 室性阵发性心动过速：（1）心室的异位 起搏点连续或快速发放3次起搏冲动，QRS 间限 0.12s。（2）T波方向与主波方向相反 。（3）P波的频率心室率，P波与QRS波群 无固定关系。（4）发现P波传入心室则称心 室夺获或心室融合波。 室性早搏的R on T 或 R on P：最易引起室 速或室颤，即室早出现在前一个周期的T波上 ，这是最危险的情况；或室早出现在前一个 周期的P波上。R on P会突然转变为R on T。 心室扑动是室颤的一个过度状态。 五、ECG监测： 病态窦房结综合征：心动过速和心动过缓 交替出现叫病态窦房结综合征（SSS），为窦 房结传导障碍所致的一系列快慢综合征。主要 ECG表现为窦性心动过缓、窦性静止和/或窦 房阻滞，。 缓慢型心律失常： P波40次/分，会出现阿-斯综合征。 传导阻滞：II°型窦房传导阻滞：发生周 期性的QRS波脱漏（莫氏型，型）；P-R间期 越来越长（文氏型，型）。右束支传导阻滞 意义不大，左束支传导阻滞为病理性改变。左 、右束支传导阻滞说明将发生阿-斯综合征。 五、ECG监测： 缓慢型心律失常： ST-T改变：代表QRS波，心室激动 产生的QRS波时间延长，心肌缺血、肥 厚。ST段压低见于心肌缺血，洋地黄中 毒。ST段抬高见于急性心包炎。T波高尖 代表高血钾。巨大的T波倒置说明扭转的 室速或室颤早期。 U波：为心肌激动后的后电位。U 波振幅加大，QT-U延长说明血钾低。洋 地黄中毒、奎尼丁中毒、严重心律失常 出现U波低电压。 五、ECG监测： 缓慢型心律失常： 尖端扭转型室速（TDP）：为界于室 速与室颤之间的一个特殊类型的心律失常 ，见于用胺碘酮后、低血钾、低血镁。 TDP诊断标准：先兆改变有阵发性心 动过速（200次/分250次/分）；QRS波 波幅呈进行性改变，波幅围绕等电轴扭转 ；持续数个波后自行停止，每次的QRS 波形、持续时间不一样；它可演变成5 10个形态一致的室速和室颤。 五、ECG监测： 心脏骤停时ECG改变：心室颤动，ECG 示QS波消失，HR600次/min,连续规律 ；心室停止：无波形，呈等电位或偶 尔出现P波；心电机械分离：ECG可呈 缓慢的2030次/分的矮小宽大的心室自 动节律。即使使用起搏器也很难成功。 六、心脏骤停的诊断： 主要根据临床表现，另外可参考ECG表 现。 七、复苏术： 心肺复苏术分三个阶段，即基本生命支持 、进一步生命支持、延续生命支持。共有 七个步骤（ABCDEFG） 基本生命支持（Basic Life Support BLS ）：此阶段为现场初步救生，必须迅速识 别循环呼吸停止。目的是保证脑、心脏的 紧急供氧。 A 气道通畅（airway）：先判定意识，婴 儿可拍足底、压眶，同时采取仰头举颏法 。目的：使舌根离开咽后壁，以避免舌后 坠。清除口腔异物，保持呼吸道通畅。 七、复苏术： 基本生命支持 B 呼吸支持（Breathing）：小儿容易发生痰 液堵塞而窒息，多采取口对口人工呼吸，面 罩吹气法。吹气频率：婴儿20次/min，幼儿 16次/min，儿童12次/min。 胸外按压与吹气的比例是51，即按按压 心脏5次，深吹气1次。 气管插管的适应症：昏迷，反射消失或 气道阻塞者；有气道异物吸入病史；初 步救生无法保持呼吸道通畅；需要长期的 机械通气；需进行气道内吸引或冲洗的。 七、复苏术： 基本生命支持 紧急气管插管的优点：能迅速建立有 效的通畅气道，充分吸痰及吸出异物和 返流物；有利于有效地人工呼吸和吸 氧；有比静脉注射和心内注射还要快 的给药方法；通畅的气道可以使体内 的CO2有效排出。 七、复苏术： 基本生命支持 C 循环支持（Circulation）：在硬板床上 进行胸外心脏按按压。按压部位在胸骨 体中下1/3处，按压时使胸骨下陷4cm 5cm，频率为80100次/分，婴儿胸骨下 陷2cm，大孩子4cm5cm，按压与放开 时间比为32。（见表1） 有血胸或气胸时，如果胸外按压无效 ，可行胸内心脏按压。 七、复苏术： 基本生命支持 表1 各年龄组胸外心脏按压比较表 1岁 18岁 8岁 按压方法 环抱法 用一手掌跟 双手掌跟 按压深度 2cm左右 3cm左右 45cm 按压频率 100次/分 80100次/分 80100次/分 按压与 51 51 单人 15：2 呼吸比 双人 5：1 按压部位 胸骨中线 胸骨中线下 胸骨中线中 中部与乳头 1/3处 下1/3交界处 连线下一横指 七、复苏术： 进一步生命支持（Advanced Life Support ALS） D 药物（Drug）治疗： 肾上腺素（Adrenaline）：作用于受体和 受体(受体：全身血管收缩，BP,心肌供 血。受体：冠状动脉扩张，心肌收缩力 ，扩张气管) 。 Sig：常规剂量：0.01mg/kg·次 i.v. or i.p. 效 果不好时5min后可重复使用。大剂量： 0.2mg/kg·次 i.v. or i.p. 。 七、复苏术： 进一步生命支持 多巴胺（DA）和多巴酚丁胺： DA可兴奋受体、受体、DA特异受体以及肠 道DA受体。 DA 的三个剂量： 小剂量：24ug/kg·min，扩张血管、利 尿作用明显。 中剂量：510ug/kg·min，正性肌力作用 心排血量。 大剂量：1015ug/kg·min，受体作用明 显BP。 多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，2 10ug/kg·min。 七、复苏术： 进一步生命支持 异丙肾上腺素：兴奋受体，兴奋窦房 结和房室结传导功能。 Sig： 0.10.5ug/kg·min i.v. gtt. 阿托品：对严重的室性心动过缓者有 效，可加速房室传导阻滞，解除迷走神 经的兴奋性。 七、复苏术： 进一步生命支持 利多卡因：常用于室颤及室律不齐，提高 室颤阈值，可降低心肌的应激性。 Sig：首剂：1mg/kg。维持量：无充 血性心力衰竭时用量为35 88ug/min。轻 度心衰时1235ug/kg·min。中重度心衰时 512ug/kg·min。 碳酸氢钠（SB）：常用于心跳停止后的 代谢性酸中毒时。5 SB 5ml/kg可提高 CO2CP 5mmol/L。 Sig：心跳停止：每510min给SB 0.5mmol/L。 七、复苏术： 进一步生命支持 E 心电监护EKG(ECG)：可以了解心律 失常的类型。 F 纤颤治疗（Fibrillation Treatment）：发 生心脏骤停时，心室纤颤的比例为90 。 除颤方法：心脏骤停1分钟，心前区捶 击。数分钟后则捶击效果差。 电击除颤：小儿用2J/kg的功率，无 效时用4J/Kg的功率，用非同步的两个电 源在胸骨左缘约23肋间，另一个在心 尖部。 七、复苏术： 进一步生命支持 除颤方法： 药物除颤：a.利多卡因：1mg/kg。b. 慢心律：35 mg/kg i.v.缓慢(5 10min),68h可重复使用一次。c.溴苄胺 ：增强心肌收缩力，加快传导速度。3 5 mg/kg·次，必要时46h可重复使用。 d.苯妥英钠：加速房室传导的自律性，2 4 mg/kg·次，无效或效果不好则5 10min后可重复使用。 七、复苏术： 延续生命支持（PLS） ： G 对症处理： 纠正水电解质紊乱：补不同张力的液 体。对脑水肿的病人，要使机体保持轻 度脱水状态。 七、复苏术： 延续生命支持（PLS ） 保护脑组织： 吸氧：纯氧经鼻导管吸入，短时间 6h内不会造成肺损伤。 低温疗法：体温降低1，脑组织 耗氧量降低7 。对于需要心肺复苏者， 应在5分钟以内施行降温，如冰帽或人工 冬眠。使肛温保持在32，一般冰帽降 温35天，有听觉反应时开始复温。 七、复苏术： 延续生命支持（PLS ） 保护脑组织： 脱水疗法：是保护脑组织的重要方 法和措施。A、20 甘露醇：0.5 1.0g/kg·次 i.v. q46h 30min起作用，2 3h作用达高峰，可维持5h。B、地塞米松 ：0.51mg/kg·次q8h i.v. or i.m. ， 大剂 量35mg/kg·次，连用2次，或1mg/kg·次 ×6次。 七、复苏术： 延续生命支持（PLS ） 抗惊厥治疗： 鲁米那：儿科首选，该药可降低脑组织代 谢率，降低脑血流量，扩张血管，降低颅内压， 清除氧自由基。新生儿：首次10mg/kg 23min i.v. 1520min后用同样剂量重复一次，第1次 10mg/kg 惊厥停止后可再追加1次，给20 mg/Kg ，若不止，隔1520min 给5 mg/kg，用2次，达 负荷量。保持平均血药浓度（20.7±4mg/L,最低 血浓度1012 mg/L,最高血药浓度40 mg/L），不 能最高血药浓度。新生儿维持量：5 mg/kg·d。 大婴儿：一般惊厥58 mg/kg，最多不超过10 mg/Kg，维持量23 mg/kg·d。 七、复苏术： 延续生命支持（PLS ） 抗惊厥治疗： 安定：0.10.3 mg/kg·次i.v. 1mg/min 如 i.v.5mg至少要5min以上。 苯妥英钠：如果用鲁米那效果不好，可 用该药10mg/kg·次i.v. 15min后控制不住可再 给5mg/kg·次。维持量38 mg/kg·d分23次 p.o.；累及量20mg/kg·d。 水合氯醛（10 ）2550 mg/kg·次p.o. or 保留灌肠。 七、复苏术： 延续生命支持（PLS） 抗惊厥治疗： 能量合剂：ATP20mgCytC15 30mgCoA50u胰岛素3u10 G.S. i.v.gtt 可促进脑代谢。 注意：ATP不能i.v.也不能i.m.。稀释后 i.v.gtt可以。 高压氧疗（胎龄36周的早产儿禁用 ）：可兴奋网状内皮系统，用于CO中毒、 急性脑损伤。小儿：23ATA（大气压） 七、复苏术： CRP有效指标和终止抢救的标准 有效指标：有大动脉搏动；瞳孔缩小 ；皮肤颜色转红润；自主呼吸恢复。 终止抢救的标准（即病人已无复苏意义） ： 脑死亡现代定义：大脑皮层和脑干功 能不可逆的损伤，即枕骨大孔以上的功能完 全永久丧失，接着几天内的临床表现为深昏 迷，对反复刺激无反应，自主呼吸停止，脑 干反射全部停止。 无心跳 无脉搏 无CPR的其它有效 指标（抢救30分钟无效），可终止抢救。 七、复苏术： 在CRP中应注意的几个问题： 关于气管内给药问题：新的复苏途径，经 过气管插管。在插管内放一塑料管,放置在隆 突下，然后加压呼吸，使药物弥散在肺泡内 。注药时按体重加生理盐水（5ml）稀释用 。异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、苯妥 英钠、激素，碳酸氢钠不能给（影响表面活 性物质），油剂不能用（妨碍气体交换） 七、复苏术：应注意的几个问题： 于心内注射问题：现在不用，药物进 入心肌可致心肌坏死。 关于大剂量肾上腺素问题：提倡。 关于钙剂和钙拮抗剂的应用问题：刚 开始时不要用钙剂，只有等心肺复苏后 心肌无力时可用10 葡萄糖酸钙针 2ml/kg加液体i.v.gtt. 钙拮抗剂的作用：保护神经元，阻 滞Ca2进入细胞内；预防微小动脉收 缩；可以明显提高成活率。 七、复苏术：应注意的几个问题： 常用的钙拮抗剂： 尼莫地平：35 mg/kg，注意：易造成低血压。 心痛定 ：新生儿12 mg/kg，渐减至0.5 mg/kg ，t.i.d。 50 MgSO4 0.2ml/kg·次，or 2 3 MgSO4 i.v.。 西比灵 异搏定 。 关于碳酸氢钠的应用问题：使用SB纠 正缺氧代谢性酸中毒不利。CO2不能排出 时用SB无效，且弊多利少。 关于干扰的防治问题：根据不同病因 ，选用不同的抗生素，注意霉菌问题。 谢 谢