子宫内膜增生.ppt

子宫内膜增生 6 A ：妇 科 制作：王 凡 内容概要 n病例介绍 n疾病概述 n相关检查 n治疗措施 n护理问题 n护理目标 n护理措施 n护理评价 病例介绍 n患者：宋晨，女，49岁，已婚，孕2产1。 n主诉：月经间期出血4月，发现子宫内膜不典型增生20天 n现病史：平素月经规则，周期为30天，月经量正常，半年前开 始出现月经周期缩短为26天经期经量正常，无腹痛等不适，未在 意。于4个月前在月经间期出现点滴阴道出血，间断性，无其他 不适，未在意。末次月经为2014年5月13日。2014-7-10因“子宫 内膜增厚查因”于我院行宫腔镜检查+分段诊刮术，术中送快速病 理提示“子宫内膜局部复杂性增生，伴粘连化生及磷化，不完全 除外伴有非典型增生可能”。20天前冰冻后石蜡病理回报：（局 部）子宫内膜复杂性增生，伴非典型增生的腺体，伴粘液化生及 鳞状上皮化生。上级医院进一步会诊综合结果：“子宫内膜复杂 性增生，部分并非典型增生，伴多种上皮化生（乳头状化生、粘 液化生、鳞状化生和输卵管上皮化生）”。偶有右下腹隐痛，无 腹胀腹泻，无发热，无头痛头晕，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛 ，无肛门坠胀感等不适。现为求进一步诊治，门诊以“子宫内膜 不典型增生”收入我院，发病来精神饮食可，睡眠一般，二便正 常，体力、体重无明显改变。 n既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病， 否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外 伤史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、头 孢菌素、药物、食物过敏史，未进行预防接种。 n个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区 居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟。否 认饮酒。 n月经及婚育史：12岁月经初潮，月经周期30天，经 期5-6天，末次月经2014年5月13日，经量适中，无痛经 ，白带正常匀质，已婚，23岁结婚，孕2产1，现有0子1 女，配偶体键。 n性病史：否认 n生育史：孕2产1，足月顺产1次，剖腹产0次，早产0次 ，引产0次，流产：自然流产1次：1991年，末次妊娠 1989年，现存0子1女。 n家族史：母亲有高血压，父亲患冠心病。家族中否认 传染性疾病及类似病史。 子宫内膜 正常子宫内膜周期性变化 疾病概述 n定义：是由于内源性或外源性雌激素增高引起的 子宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能 性子宫出血。 n发病：育龄期和更年期妇女均可发病。 n病因：1、机体受内源性(如卵巢或垂体等部位内 分泌功能性肿瘤)或外源性(如雌激素补充疗法等) 高水平雌激素刺激等。 2、由于不排卵，使子宫内膜长期处于增 生状态而缺乏周期性分泌期转化。 3、单纯增生被认为是子宫内膜对机体高 雌激素状态的一种生理反应，最常见的原因是无 排卵月经，常发生在月经初潮或绝经期前的妇女 中。 分类 n单纯性增生：良性病变、腺体不规则、扩张呈囊 性、无细胞异型性。 复杂性增生：良性病变、腺体高度增生、呈 芽状或乳头状、无细胞异型性。 不典型增生：癌前病变、细胞异型性、无间 质浸润。（一）包括单纯性增生与复杂性增 生伴不典型增生。（二）根据腺上皮增生程 度分为轻度、中度、重度不典型增生。 发展 n核异型性的存在是最值得注意的特征。 n不伴有不典型增生的单纯性增生极少进展 为子宫内膜癌。 n伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。 n不典型增生进展为癌的概率比没有不典型 增生的高10倍（分别为23%和1.6%）。 检查 n体格检查：入院查体，T：36.5 P:78次/分 R:19次/分 BP:111/72mmHg，心肺听诊无异常，腹平软，右下腹压 痛可疑，无反跳痛，移动性浊音阴性。 n妇科检查：外阴发育正常阴道通畅，阴道少许分泌物， 宫颈肥大，轻糜，表面见多个散在纳囊点，无举痛，子宫 平位，略大，质中，活动可，无压痛。双附件区未触及包 块，无压 n辅助检查：2014-7-2我院HPV阴性；LCT：未见上皮内病 变及恶性肿瘤。2014年7月24日病例回报：“宫颈刮出物” 个别游离腺体，分化尚好；“宫腔刮出物”见子宫内膜复杂 性增生伴不典型增生。 “子宫内膜”（冰冻后石蜡）：病变 符合：（局部）子宫内膜复杂性增生，伴非典型增生的腺 体，伴粘液化生及鳞状上皮化生。2014年7月30日北京大 学第一医院病理会诊：1416871：“子宫内膜”复杂性增生 ，伴有腺体的早泌期反应，并伴有腺上皮的多种化生：乳 头状化生、粘液化生、鳞状化生；1417897：子宫内膜复 杂性增生，部分并非典型增生，伴多种上皮化生（乳头状 化生、粘液化生、鳞状化生和输卵管上皮化生） 检查 n白带常规：清洁度（嘱定期阴道灌洗上药） n血常规、尿常规、肝肾功、凝血功能、人附睾蛋 白HE4及术前四项均未见明显异常。 n胸片：示双肺纹理稍增强。心电图：正常。 n盆腔MR平扫+增强：提示子宫多发肌瘤，宫颈多 发纳氏囊肿。 n腹部B超：肝前叶内囊性异常回声，示肝囊肿。 n泌尿系B超：未见明显异常声像 n妇科B超：子宫增大，肌壁间肌瘤，宫壁回声不 均匀。 n阑尾区B超：未见明显阑尾肿大声像。 诊断 初步诊断:1、子宫内膜不典型增生 2、子宫肌瘤 3、宫颈多发纳氏囊肿 4、肝囊肿 鉴别诊断：子宫内膜癌 1、支持点：近绝经年龄，月经间期点 滴出血4个月。 2、不支持点：分段诊刮病理提示子宫 内膜非典型增生。 3、结论:待手术后病理进一步排除。 诊疗计划 n完善相关检查：血尿常规、肝肾功能、凝 血四项、盆腔MR平扫+增强等。 n择期手术治疗：拟全麻下行“腹腔镜下全子 宫切除+双侧输卵管切除术” n术中行阑尾切除术+疝气修补术 补充 n术中见阑尾末端质硬，考虑慢性阑尾炎。术中又 发现有右腹股沟斜疝。 n术中又行阑尾切除术+疝气修补术 n术中快速病理回报:1、子宫内膜复杂性增生、子 宫腺肌症；2、宫颈及输卵管待石蜡。 n术后诊断：1、子宫内膜不典型增生 2、多发性子宫肌瘤 3、子宫腺肌症 4、慢性阑尾炎 5、右腹股沟斜疝 护理目标 n住院期间病人能主动参与诊断性检查过程 。 n手术前，能示范手术后锻炼、呼吸控制等 活动技巧。 n病人能叙述影响睡眠因素，并掌握相应的 措施。 护理措施 术前护理 一、心理护理 术前需了解患者及家属的心态，向患者及家属介 绍腹腔镜手术的知识及其特征，手术过程及可靠性等 。介绍同类手术成功病例给患者，满足患者的实际要 求，消除患者的不良心理因素，取得患者的信任，以 积极配合手术治疗。 二、术前指导 讲解术后护理需要，如去枕平卧位的重要性，饮 食与营养，练习深呼吸，学会有效咳嗽和咳嗽时如何 保护伤口，讲解术后早活动的好处及如何床上翻身和 下床活动的技巧。 护理措施 三、患者准备 1、手术前做好各项常规检查，血常规、血生化全项 、心电图、胸片、艾滋病抗体等检查。 2、阴道灌洗，一天两次。 3、手术前一天备血、备皮、脐部护理。 4、手术前禁食12小时，前一晚口服甘露醇行肠道准 备，并艾司唑仑口服，利于病人休息。 5、手术前生命体征正常：体温36.5，脉搏66次/分 ，呼吸20次/分，血压115/65mmHg。 6、手术前30分钟，予阿托品0.5mg、苯巴比妥钠 0.1g肌肉注射。 7、核对病人信息，准备术中用药，送手术。 护理措施 n术后护理 1一般护理 （1）术后6h采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸 入气管。（2）术后6h可让患者先喝些温开水，没有不适应的现 象，就可以进食少量流食，如米汤、面汤等，但避免进食甜牛 奶、豆奶粉等含糖饮料，以防出现肠胀气。（3）术后要按时给 予患者按摩腰部及腿部，1h为患者翻身1次，以促进血液循环 ，防止褥疮的发生。 2引流管及留置尿管的护理 （1）保持各管道引流的通畅，妥善固定。观察引流液颜色 、性质、量并做好记录。定时挤捏引流管，防止小血块阻塞， 引流管不得高于床平面，以防引流不畅或逆流。（2）留置导尿 管是尿路感染最主要的危险因素，应保持尿道外口清洁、干燥 ，留置导尿管一般于手术后24h给予拔出。 护理措施 n术后护理 3伤口护理 要注意保持伤口清洁、干燥，伤口完全愈合后（约7天）方 可沐浴，每天伤口处置1次，观察有无红、肿、热、痛的现象以 防感染发炎的发生。 4阴道出血护理 腹腔镜下子宫全切术的患者因阴道顶部在切除子宫后会做 断端的缝合，因而2周内有少量褐色出血，仍属正常。可每日用 温水清洗外阴2次，以保持外阴的清洁。 5术后并发症的观察与护理 （1）密切观察穿刺孔出血情况，穿刺孔出血多发生于术后 24h内，多为穿刺鞘拔出后，压迫作用消失而致的穿刺孔渗血和 腹壁下血肿。患者术后回病房，护士要及时观察切口有无渗血， 警惕腹腔出血。（2）腹胀及肩背酸胀痛，术后可遵医嘱给予低 流量吸氧2h，床边关心协助病人多翻身，取舒适体位，24h拔除 尿管后鼓励患者早期下床活动，一般术后45天可完全缓解，无 需特别处理。 术后 病情处理 术后第一天 腹部切口疼痛，余无 特殊 予切口换药，拔除引 流管，明复查血常规 ，抗炎补液 术后第二天 右下腹疼痛，考虑疝 修补术后疼痛。血常 规正常。性激素六项 :卵泡刺激素升高，孕 酮降低，考虑卵巢储 备功能降低。 改依替米星抗感染 治疗，建议院外 内分泌科随诊， 继续观 察，追踪 病理结果。 术后第三天 切口疼痛缓解， 仍有右下腹痛。 观察病情变化， 追踪病理结果。 术后第四天 右下腹疼痛无缓 解 请胃肠外科会诊 ，继续追踪病理 结果。 护理评价 n住院期间，病人主动参与治疗过程并表现 出积极配合的行为。 n出院时，病人如期恢复体能并承担生活自 理。 健康教育 1、心理健康教育：增加患者有关全子宫切除的相 关知识，增强其接受治疗及战胜疾病的信心，使 患者处于接受治疗的最佳身心状态，提高了自我 护理的能力，减少并发症发生及提高其对出现不 适的应对能力，明显缓解其抑郁、焦虑心理，促 进术后患者的康复。 2、出院指导：予高热量、高蛋白质、高维生素饮 食，注意保持外阴部清洁，出院后禁盆浴及性生 活3个月，全休45天。出院一个月后到妇产科门 诊复查，如出现发热、腹痛、阴道大出血等症状 ，应随时到医院就诊治疗。