小儿腹泻病的诊断、治疗及090422.ppt

1983年8月毕业于昆明医学院医疗系, 毕业后分配到昆明市儿童医院从事临 床工作，现任内一科主任。 云南省医学会传染病与寄生虫专科分 会第四、五、六届学会委员。 撰写的2篇医学论文被昆明市科学技术 协会分别评为二、三等优秀科技论文 。 一项科研获昆明市科技成果三等奖。 先后共撰写70余篇医学论文及病例报 道，发表在省级和省级以上医学刊物 杜曾庆 主任医师 小儿腹泻病的诊断、治疗及 进展 昆明市儿童医院 杜曾庆 腹泻病是一种多病因、多因素引起的疾病，为世界 公共卫生问题，WHO把腹泻病的控制列为全球性 战略。6个月2岁婴幼儿发病率最高，是造成小儿 营养不良，生长发育障碍和死亡的主要原因之一。 在我国，本病的死亡率已明显下降，但发病率仍然 较高，且存在滥用抗生素，滥用静脉补液的问题。 卫生部于1993年12月下发了中国腹泻病诊断治疗 方案规范了腹泻病的诊断及治疗。 。 一、诊断依据 1、 大便性状改变，呈稀状便，蛋花样便，水样便 ，粘液便或脓血便。 2、 大便次数比平时增多。 二、病程分类 1、 急性腹泻病：病程在2周以内。 2、 迁延性腹泻病：病程在2周2月。 3、 慢性腹泻病：病程在2个月以上。 三、 病情分类 1、 轻型：无脱水，无中毒症状。 2、 中型：轻度中度脱水或轻度中毒症状。 重型：重度脱水或有明显中毒症状。 四、病因分类 腹泻病分为感染性腹泻，非感染 性腹泻两类。 1、感染性腹泻：分为霍乱，痢疾、其他感染性 腹泻。当病因明确时诊断为×××肠炎，例如：鼠伤 寒沙门氏菌肠炎，大肠埃希氏菌肠炎，轮状病毒性 肠炎等等 2、非感染性腹泻：分为食饵性腹泻（饮食性） ，症状性腹泻，过敏性腹泻，其他腹泻，如乳糖不 耐受，气候突然变化，腹部受凉肠蠕动增加，天气 过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱腹 泻。 五、 临床诊断 根据腹泻病程，大便性状，大便 的肉眼和镜检所见，发病季节，发病年龄及流行情 况，估计最可能的诊断。 急性水样便，蛋花汤性便，多为轮状病毒或产毒 性细菌感染。小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在 秋冬季，以轮状病毒性肠炎可能性较大；成人发生 在56月份要考虑成人性轮状病毒肠炎。水样便或 米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水 ，要考虑霍乱。粘液脓血便，要考虑细菌性痢疾； 如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾，此外应 考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎，空 肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎。 积极做好病原学诊断，病原明确后应按病原学进 行诊断。如菌痢，阿米巴痢疾，霍乱，鼠伤寒沙门 氏菌肠炎，轮状病毒性肠炎，真菌性肠炎等等 。 非感染性腹泻可根据病史，症状及检查分析，诊 断为食饵性腹泻，症状性腹泻，过敏性腹泻，糖原 性腹泻等。脱水程度：一般根据前囟、眼窝、皮肤 弹性、循环情况和尿量临床表现综合分析判断。 （1）轻度脱水：失水量为体重的5%（50ml/）。 精神稍差，皮肤稍干躁，弹性尚可，眼窝和前囟稍 凹陷，哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 （2）中度脱水：失水量为体重的5%10%（50 100ml/）。精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、 干躁、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少 ，口唇粘膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。 （3）重度脱水：失水量为体重的10%以上（100 120ml/）。呈重病容，精神极度萎靡，表情淡 漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、干燥、弹 性极差。眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，双眼凝视 ，哭无泪，口唇粘膜极干燥，尿极少或无尿。可出 现休克症状。 脱水性质：根据水和电解质（主要是钠）的丢失不 同将脱水分为等渗性脱水（血钠130150mmol/L ）、低渗性脱水（血钠150mmol/L）3种。等渗性脱水临床最常 见。 六、 治疗 1、调整饮食：腹泻时进食和吸收减少，而营养 需要量增加（肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛 ，侵袭性肠炎丢失蛋白等）如限制饮食过严或禁食 过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延 不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需 要，补充疾病消耗，以缩短腹泻病的康复时间，但 应根据疾病的特殊病理生理状态，个体消化吸收功 能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者 可暂时禁食46小时（不禁水）。腹泻停止后继续 给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏（主要是乳糖酶），对 疑似病例可暂停母乳喂养，给予无乳糖奶粉以减少 腹泻，缩短病程，补充营养。 2、预防脱水，纠正脱水，脱水往往是急性腹泻死 亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主 要关键。 （1）口腹补液 WHO推荐的ORS液可用于腹泻时 预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍 者。WHO给出了低渗ORS最终的治疗指南 （2）静脉输液：适用于中度以上脱水或腹泻严重 的患儿。输用液体的成分，容量和滴注时间必须 根据不同的脱水程度和性质决定，同时要结合年 龄，营养状况，自身调节功能而灵活掌握。补液 量（累积损失量）：轻度脱水约50ml/，中度脱 水50100ml/，重度脱水100120ml/,先按 2/3量给予。继续丢失量用1/31/2张含钠液，根 据大便次数及脱水恢复情况进行评估。 定输液种类：等渗性脱水补给1/2 张含钠液，低渗性脱水补给2/3张含 钠液，高渗性脱水补给1/31/5张钠 液。 定输液速度：原则上先快后慢，见 尿补钾。一般812小时完成。对重 度脱水患儿开始应快速输入等渗含钠 液（生理盐水或2：1液），按20ml/ （总量不超过300ml）于30分钟至 1小时内静脉输入。 3、 药物治疗 （1）水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭 性细菌所致，一般不用抗生素，应该合理使用补液疗法， 选用微生态制剂和肠粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不 能用脱水解释者，尤其是对新生儿、婴幼儿、衰弱患儿（ 免疫功能低下）和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。轮 状病毒性肠炎可选用a1b干扰素或病毒唑。 （2）粘液、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌 感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物。再根据 大便培养和药敏实验结果进行调整。菌痢，鼠伤寒沙门氏 菌肠炎，大肠杆菌肠炎可选用第三代头孢菌素及第三代喹 诺酮类药物。空肠弯曲菌肠炎：红霉素。弧菌或耶尔森菌 ：多西环素，SMZco。难辨梭状芽孢杆菌：万古霉素。阿 米巴病：可选用灭滴灵。贾第鞭毛虫病：灭滴灵。隐孢子 虫病：大蒜素、甲硝唑等。 （3）维生态疗法：有助于恢复肠 道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌 定植和侵略，有利于控制腹泻。常用 双歧杆菌，嗜酸乳杆菌和粪链球制剂 。 （4）肠粘膜保护剂：能吸附病原 体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌 功能，与肠道粘液糖蛋白相互作用可 增加其屏障功能，阻止病原体的攻击 ，如蒙脱石粉。 1 4、其他 （1）无乳糖奶应用，治疗继发性或原发性乳 糖 不耐受。 （2）止泻剂 可用消旋卡多曲（杜拉宝）等。 （3）锌的补充 有利于缩短腹泻时间，减轻 腹泻严重程度,在随后的23月内预防腹泻的 再次发生，不管什么类型或者持续了多久的腹 泻都需要补锌。6月以上每天20mg， 25月 每天10mg，连用1014天。 锌可能的作用机制 1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞 的损伤，保护肠粘膜。 2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞环 磷酸鸟苷浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。 3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局 部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌 有关，从而在腹泻中发挥作用 。 WHO在治疗腹泻的指南草案中加入关于低渗ORS和 锌的进展。 儿童感染肠道病毒（儿童感染肠道病毒（EVEV）7171 所致疾病的诊断、治疗所致疾病的诊断、治疗 昆明市儿童医院昆明市儿童医院 杜曾庆 杜曾庆 EV71EV71是人类肠道病毒的一种，常引起儿是人类肠道病毒的一种，常引起儿 童手足口病、疱疹性咽峡炎，重症患儿童手足口病、疱疹性咽峡炎，重症患儿 可出现肺水肿、脑炎等，统称为肠道病可出现肺水肿、脑炎等，统称为肠道病 毒毒7171感染疾病。手足口病尚未列入我国感染疾病。手足口病尚未列入我国 法定传染病管理，今年安徽省阜阳巿法定传染病管理，今年安徽省阜阳巿1 1 4 4月手足口病发病人数月手足口病发病人数18841884例，死亡例，死亡2020 例，媒体报道引起全社会关注。今后是例，媒体报道引起全社会关注。今后是 列为法定传染病由卫生部组织相关专家列为法定传染病由卫生部组织相关专家 定。卫生局领导非常重视疫情，目前已定。卫生局领导非常重视疫情，目前已 列入传染病管理，填卡日报。列入传染病管理，填卡日报。 【病原学病原学】手足口病的病原体包括数种手足口病的病原体包括数种 肠道病毒，包括柯萨奇病毒，肠道病毒，包括柯萨奇病毒，A2A2、A4A4、 A5A5、A7A7、A9A9、A10A10、A16A16等，以及其他等，以及其他 肠道病毒（如肠道病毒（如EV71EV71等），其中以柯萨奇等），其中以柯萨奇 A16A16最常见。但近年来报告由最常见。但近年来报告由7171型肠道型肠道 病毒引起的症状较重，还可伴发无菌性病毒引起的症状较重，还可伴发无菌性 脑膜炎、脑炎及瘫痪。中枢神经系统感脑膜炎、脑炎及瘫痪。中枢神经系统感 染多由新型肠道病毒染多由新型肠道病毒7171引起。无菌性脑引起。无菌性脑 膜炎最多见，也可引起脑炎且病情较重膜炎最多见，也可引起脑炎且病情较重 （尤其是脑干脑炎死亡率高），（尤其是脑干脑炎死亡率高），19751975年年 在保加利亚流行时，在保加利亚流行时，700700例患者中，例患者中， 21%21%有瘫痪，有瘫痪，4444例死亡。例死亡。 EV71EV71型还可引起手足口病，其临床表现型还可引起手足口病，其临床表现 与柯萨奇病毒引起者无异。这些病毒均与柯萨奇病毒引起者无异。这些病毒均 属于小核糖核酸病毒，系属于小核糖核酸病毒，系RNARNA病毒，多病毒，多 在体表受压迫或磨擦部位的细胞内增殖在体表受压迫或磨擦部位的细胞内增殖 引起病变，这些细胞内可出现嗜酸性包引起病变，这些细胞内可出现嗜酸性包 涵体，电镜下可见到结晶状排列的病毒涵体，电镜下可见到结晶状排列的病毒 颗粒。能被紫外线用多种消毒剂杀灭，颗粒。能被紫外线用多种消毒剂杀灭， 5656温度被破坏，酒精不能杀灭温度被破坏，酒精不能杀灭 【流行病学流行病学】 传染源 病人及隐性感染者，传传染期传染源 病人及隐性感染者，传传染期 一般为一般为1 12 2周至周至3 35 5周周 之间，有时更长，病毒可经粪便排出，之间，有时更长，病毒可经粪便排出， 也可经疱疹破溃时的液体流出。也可经疱疹破溃时的液体流出。 传播途径 主要经口传播，粪口传播，传播途径 主要经口传播，粪口传播， 患者的唾液、疱疹液、粪便污染的手、患者的唾液、疱疹液、粪便污染的手、 毛巾、食具、玩具、食品、床上用品等毛巾、食具、玩具、食品、床上用品等 均可成为传播本病的媒介，另有报导公均可成为传播本病的媒介，另有报导公 共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不 严格也可传播本病，其次接触传播，飞严格也可传播本病，其次接触传播，飞 沬也可传播。沬也可传播。 人群易感性 婴幼儿对手足口病的各型人群易感性 婴幼儿对手足口病的各型 病毒普遍易感，易感性随年龄病毒普遍易感，易感性随年龄 增长而降低。发病后的免疫力不甚巩固增长而降低。发病后的免疫力不甚巩固 ，可复发，且各型病毒之间无明显交叉，可复发，且各型病毒之间无明显交叉 免疫。隐性感染病例较多，免疫。隐性感染病例较多，19831983年天津年天津 发生本病的流行，总发病率为发生本病的流行，总发病率为2.022.02， 幼托机构发病率幼托机构发病率23.0323.03。 一般发病率以人口密集的巿区为高，农一般发病率以人口密集的巿区为高，农 村较低，巿区高于郊区，郊区高于农村村较低，巿区高于郊区，郊区高于农村 。手足口病主要发生在婴幼儿（。手足口病主要发生在婴幼儿（70%70% 90%90%），其次以孕妇较易受侵犯，发病），其次以孕妇较易受侵犯，发病 无性别差异。无性别差异。 但安徽省阜阳巿今年截止到但安徽省阜阳巿今年截止到4 4月月2929日中日中 午发病的午发病的18841884例患儿中，男例患儿中，男: :女为女为1 1： 0.570.57，发病年龄，发病年龄1 1月月1111岁。岁。 流行特征 手足口病是全球性传染病，流行特征 手足口病是全球性传染病， 世界大部分地区均有流行报导。世界大部分地区均有流行报导。19571957年年 新西兰首次报导该病，新西兰首次报导该病，19581958年分离出柯年分离出柯 萨奇病毒，萨奇病毒，19591959年提出年提出“ “手足口病手足口病” ”命名命名 。美国、澳大利亚、意大利、法国、荷。美国、澳大利亚、意大利、法国、荷 兰、西班牙、罗马尼亚、保加利亚、巴兰、西班牙、罗马尼亚、保加利亚、巴 西、加拿大、德国等国家经常发生由各西、加拿大、德国等国家经常发生由各 型柯萨奇、埃可病毒和型柯萨奇、埃可病毒和EV 71EV 71引起的手足引起的手足 口病。口病。 19751975年在保加利亚流行由年在保加利亚流行由EV71EV71引起的引起的 700700例中枢神经系统感染，无菌性脑膜例中枢神经系统感染，无菌性脑膜 炎最多见，脑炎病情较重，炎最多见，脑炎病情较重，21%21%有瘫痪有瘫痪 ，4444例死亡。例死亡。EV71EV71还可引起手足口病，还可引起手足口病， 其临床表现与柯萨奇引起者无异，已从其临床表现与柯萨奇引起者无异，已从 疱疹液中分离到本型 病毒。我国自疱疹液中分离到本型 病毒。我国自 19811981年在上海发现本病，以后北京、河年在上海发现本病，以后北京、河 北、天津、福建、吉林、山东、湖北、北、天津、福建、吉林、山东、湖北、 广东等十几个省（市）均有报导。手足广东等十几个省（市）均有报导。手足 口病在我国各地均有发生。一年四季均口病在我国各地均有发生。一年四季均 可发生，以夏季最高。我巿气候温和，可发生，以夏季最高。我巿气候温和， 一年四季均有散发。一年四季均有散发。 【临床表现临床表现】潜伏期潜伏期2 27 7天（也有报道天（也有报道 3 35 5天）。典型的病人常以中等度发热天）。典型的病人常以中等度发热 起病，也可不发热，或有或无上呼吸道起病，也可不发热，或有或无上呼吸道 感染的症状。进而出现咽痛，小婴儿表感染的症状。进而出现咽痛，小婴儿表 现为流涎、拒食。检查口腔时，可发现现为流涎、拒食。检查口腔时，可发现 口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内 侧上有多发疱疹，水疱破后形成溃疡，侧上有多发疱疹，水疱破后形成溃疡， 可疼痛，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥可疼痛，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥 、尿黄等症状。手足心可见散在的斑丘、尿黄等症状。手足心可见散在的斑丘 疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周 围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛 门周围也可以出现类似皮疹。门周围也可以出现类似皮疹。 【诊断诊断】 临床诊断 根据临床表现，多见于儿童临床诊断 根据临床表现，多见于儿童 ，尤其是学龄前儿童，中等度发热，也，尤其是学龄前儿童，中等度发热，也 可有不发热，口腔粘膜疱疹或溃疡，手可有不发热，口腔粘膜疱疹或溃疡，手 足心斑丘疹或疱疹即可作出诊断（普通足心斑丘疹或疱疹即可作出诊断（普通 型）。实验室诊断 目前我省只有省型）。实验室诊断 目前我省只有省 CDCCDC能做。病毒分离，病毒测序。血清能做。病毒分离，病毒测序。血清 IgMIgM阳性是早期诊断的最好方法。阳性是早期诊断的最好方法。IgGIgG在在 恢复期恢复期4 4倍以上升高、倍以上升高、IgGIgG由阴性转为阳由阴性转为阳 性也可确诊。如能知道我巿手足口病的性也可确诊。如能知道我巿手足口病的 流行是柯萨奇病毒还是流行是柯萨奇病毒还是EV71EV71，对我巿手，对我巿手 足口病的防治意义很大。足口病的防治意义很大。 血常规普通型符合病毒感染的表现，重血常规普通型符合病毒感染的表现，重 症患者白细胞总数超过症患者白细胞总数超过101020×10920×109L L 。【鉴别诊断鉴别诊断】水痘、过敏性皮疹等。水痘、过敏性皮疹等。 【治疗治疗】病原是柯萨奇病毒或病原是柯萨奇病毒或EV71EV71，无，无 特效药，普通型病例，一般家庭隔离治特效药，普通型病例，一般家庭隔离治 疗，口服新愽林、板兰根或中药清热解疗，口服新愽林、板兰根或中药清热解 毒药及对症治疗。一般经过良好，全病毒药及对症治疗。一般经过良好，全病 程程5 51010天，多数可自愈，预后良好。天，多数可自愈，预后良好。 【重症患儿的抢救重症患儿的抢救】我院近年来诊治的我院近年来诊治的 手足口病儿多为普通型，很快治愈，发手足口病儿多为普通型，很快治愈，发 现危重病现危重病2020余例。余例。 根据卫生部根据卫生部4 4月月3030日下午举行全国儿科日下午举行全国儿科 专家培训讲座及有关材料。重症病例患专家培训讲座及有关材料。重症病例患 儿主要由儿主要由EV71EV71引起，可发生暴发性心肌引起，可发生暴发性心肌 炎、肺出血、无菌性脑膜炎、脑炎、瘫炎、肺出血、无菌性脑膜炎、脑炎、瘫 痪等。安徽省阜阳巿死亡的痪等。安徽省阜阳巿死亡的2020例，多死例，多死 于脑炎，平均死亡年龄于脑炎，平均死亡年龄1.51.5岁，来自农村岁，来自农村 。临床应引起重视。对于学龄前儿童，。临床应引起重视。对于学龄前儿童， 尤其是小年龄婴幼儿具有手足口病表现尤其是小年龄婴幼儿具有手足口病表现 而且伴有高热、精神差、抽风、意识障而且伴有高热、精神差、抽风、意识障 碍、瘫痪、高血压、周围循环障碍、血碍、瘫痪、高血压、周围循环障碍、血 白细胞白细胞10×10910×109L L的病例，应引起高的病例，应引起高 度重视，积极住院治疗。度重视，积极住院治疗。 早发现、早干预、早治疗、降低病早发现、早干预、早治疗、降低病 死率。并发脑炎者积极脱水降颅压死率。并发脑炎者积极脱水降颅压 、短期应用激素、静脉丙种球蛋白、短期应用激素、静脉丙种球蛋白 的应用、并发细菌感染者选用敏感的应用、并发细菌感染者选用敏感 抗生素。注意水电解质的平衡。有抗生素。注意水电解质的平衡。有 呼吸循环衰竭者尽早呼吸循环衰竭者尽早ICUICU支持治疗。支持治疗。