糖尿病(diabetes mellitus).ppt

糖尿病 （diabetes mellitus）,一、概述,糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征 的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性损害、功能减退及衰竭。可发生严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷。,糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合症。胰岛素由胰岛细胞合成和分泌，经血循环到达全身各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，这整个过程中任一环节发生异常均可导致糖尿病。,二、糖尿病分类,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM） 其他类型糖尿病 胰岛细胞功能的基因缺陷 胰岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学品所致 感染 不常见的免疫介导DM 其他,三、病因与发病机制,1型糖尿病 环 境 因 素 诱发因素 遗传易感性自身免疫反应自身抗体细胞功能损伤至衰竭DM,2型糖尿病 环 境 因 素 遗传易感性IR及分泌缺陷IGT/IFGDM,胰岛素抵抗(IR),胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。 胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生（HGP）、刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄 糖的摄取以及外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。,细胞功能缺陷,胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常 IVGTT第一时相胰岛素分泌减弱或消失 OGTT早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失 胰岛素脉冲式分泌减弱,胰岛素分泌,Andrea Caumo and Livio Luzi. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 287:371-385.,时间（分）,时间（分）,胰岛素浓度 (pmol/l),胰岛素浓度 (pmol/l),正常,正常,第一时相,早时相,10,Adapted from DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835.,2型糖尿病是一种进展性疾病,预防,治疗,IFG: 空腹糖调节受损 IGT: 糖耐量异常,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和-细胞功能障碍 导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰腺 -细胞,胰岛素抵抗,高血糖,胰岛-细胞去颗粒化 减少胰岛素含量,脂肪组织,降低GLUT4活性 减少葡萄糖活性，,脂溶解增加,+,-,血浆胰岛素低,增加葡萄糖生成,血浆FFA,TG,TG,抵抗素,TNF,葡萄糖毒性(glucotoxicity) 在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能。 脂毒性（lipotoxicity) 在糖尿病发生发展过程中所出现的脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能。血FFA及非脂肪细胞（主要是肌肉、肝脏和胰岛细胞）内脂质含量过多可通过多种 途径导致对胰岛素的敏感性、促进细胞凋亡及分泌胰岛素功能。,四、临床表现,多饮、多尿、多食、消瘦（三多一少） 各种并发症表现 反应性低血糖,青年人中的成年发病型糖尿病MODY 一组高度异质性的单基因遗传病。有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗。 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传；发病早，细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；身材多消瘦；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。,五、并发症, 急性代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染, 慢性并发症,1.大血管病变 大、中动脉粥样硬化，主要侵犯主A，冠状A，脑A，肾A，肢体外周A，导致器官或组织供血不足,引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。,2.微血管病变,糖尿病肾病分五期： 期：肾脏增大，肾小球入球小A扩张,肾小球内 压,肾小球滤过率(GFR) 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排 泄率（UAER）呈间歇性增高, GFR 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，UAER持续在 20200ug/min, GFR 或正常 期：临床肾病，UAER200ug/min，尿白蛋白排 出量300mg/24h,尿蛋白0.5g/24h, GFR 期：尿毒症，血BUNCr,糖尿病性视网膜病变,3神经病变 周围神经病变 自主神经病变 4糖尿病足 5眼部病变：白内障、青光眼、黄斑病,六、实验室检查,1尿糖测定 2血糖测定 3口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250300ml水中，510分钟内饮完，测定空服及服糖后30、60、120、180静脉血浆葡萄糖水平。,4.糖化血红蛋白（HbA1C）和糖化血浆白蛋白。 HbA1C反应近23个月总的血糖水平 果糖胺（FA)反应近23周总的血糖水平 5. 胰岛细胞功能检查 胰岛素释放试验 正常人空腹基础血浆胰岛素为5 20mU/L,口 服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30 60分钟上升至高峰，峰值为基础值5 10倍，3 4小时恢复到基础水平 C肽释放试验:方法同上 6. 其他 TG、TC、HDL、BUN、Cr、血酮体、电解质、 CO2CP 、ALT、AST、ALP、GT 7.GAD抗体、ICA、IAA、IA2抗体,七、诊断和鉴别诊断, DM诊断标准： FPG7.0mmol/l 或OGTT 2hPG11.1mmol/l 或随机血糖11.1mmol/l 症状不典型者需重复一次 IFG诊断标准：FPG 6.16.9mmol/l IGT诊断标准: OGTT 2hPG 7.811.0mmol/l,其他原因所致的血糖升高：甲亢、肝病、应激状态、肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤 影响糖耐量的药物: 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药,八、治疗,目的：降低血糖至正常或接近正常，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症。 综合治疗：医学营养治疗，运动疗法，药物治疗，血糖监测和糖尿病教育。,（一）医学营养治疗,总热量: 理想体重kg身高（cm）105 休息状态 2530kcal/kg/d 轻体力劳动 3035kcal/kg/d 中体力劳动 3540kcal/kg/d 重体力劳动 40kcal/kg/d,碳水化合物 5060 1g产热量4kcal 蛋白质 15 1g产热量4kcal 脂肪 2530 1g产热量9kcal 三餐分配：1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。 儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦者酌情增加，肥胖者酌减。,举例： 理想体重kg165（cm）105 =60 热量=60×30=1800kcal/d 碳水化合物 1800×60%=1080kcal 270g 蛋白质 1800 ×15=270kcal 67.5g 脂肪 1800 ×25=450kcal 50g 三餐分配：1/5，2/5，2/5 （二）体育锻炼 规律适时适量,（三）口服降糖药,1.促胰岛素分泌剂 （1）磺脲类：与位于胰岛细胞膜上的磺脲类药物受体合后，关闭ATP敏感的钾通道，细胞内钾外流减少，细胞膜去极 化，开放钙通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌。 常用药物：优降糖、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、 格列美脲 禁忌证：T1DM、有严重并发症或晚期细胞功能很差 的T2DM、儿童DM、孕妇、哺乳期妇女、围手 术期、全胰腺切除术后、对磺脲药过敏 副作用：低血糖;体重增加;皮肤过敏;胃肠道反应，肝功 能损害;心血 管系统,（2）格列奈类:作用于胰岛细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不 同，改善早相胰岛素分泌，用于控制餐后血糖。 瑞格列奈 0.5 4 mg TID 那格列奈 60 120 mg TID,磺脲类药的主要特点,名称 片剂量 剂量范围 服药次数 作用时间 肾排泄 mg mg/d 次/日 h % 格列本脲 2.5 5 1.25 20 1 2 16 24 50 格列吡嗪 5 2.5 30 1 2 12 24 89 格列齐特 80 40 240 1 2 12 24 80 格列喹酮 30 30 180 1 3 5 格列美脲 1 1 8 1 10 20 60,2双胍类：改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制肝葡萄糖输出；减肥。 常用药物：二甲双胍 0.51.5g/d，分2 3次服用 禁忌证: 肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者、 慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者； T1DM不宜单独使用； T2DM合并急性代谢紊乱、感染、外伤、手术、孕妇、哺乳期妇女；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者；使用碘造影剂前后 副作用：胃肠道反应，皮疹，乳酸性酸中毒,3葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 常用药物：拜糖平 50100mg Tid 倍欣 0.20.4mg Tid 禁忌证:胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童 副作用：胃肠反应、腹胀、腹泻、排气增多,4噻唑烷二酮类：通过激活PPAR起作用。增强靶组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织的葡萄糖摄取，进而达到降糖作用。 常用药物： 文迪雅 48mg qd 艾可拓 1530mg qd 禁忌证: T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童 副作用：水钠猪留、加重心衰、肝损害,（四）胰岛素治疗,1适应症：1型DM；糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；消耗性疾病；围手术期；妊娠和分娩；2型DM口服降糖药效果不满意者；全胰腺切除者。,2制剂类型,动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 短效、中效、长效、预混。,各种胰岛素的特点,速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 15分钟起效，30 60分钟达峰，持续2 5小时 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 地特胰岛素,3.治疗原则 从小剂量开始,根据血糖调整剂量; 模拟生理性胰岛素分泌模式。 生理性胰岛素分泌：持续性基础分泌0.52u/h和进餐后胰岛素分泌，4050u/d。 从小剂量开始，初始剂量0.51.0u/kg.d，逐渐增加剂量， 餐前注射速效/短效胰岛素+睡前注射中效/长效胰岛素 持续皮下胰岛素输注（CSII,又称胰岛素泵） 人工胰,黎明现象：夜间血糖控制良好，于黎明一段时间出现高血糖，其机制与皮质醇，生长激素分泌增多有关。 Somogyi现象：在夜间曾有低血糖，导致胰岛素拮抗激素分泌增多，继而发生低血糖后的反应性高血糖。 DM患者如需静脉点滴葡萄糖，则糖与胰岛素比例为24：1。 副作用：低血糖；水肿；过敏；脂肪变性。,(五）胰升糖素样多肽1（GLP-1)类似物和二肽基肽酶（DPP）抑制剂 刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌 抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出 延缓胃排空 改善外周组织对胰岛素的敏感性 抑制食欲 促进胰岛细胞增殖，减少凋亡,（六）胰腺移植和胰岛细胞移植。,（七）糖尿病慢性并发症的治疗 （八）糖尿病健康教育 （九）病情监测 （十）DM合并妊娠的治疗 使用胰岛素治疗,糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis, DKA） DKA是DM急性并发症，也是内科常见急症之一,一、诱因,1型DM可无明显诱因，2型DM常有明显诱因，如感染、胰岛素治疗中断或减量、停药或减量、饮食不当、手术、创伤、应激状态等。,二、病理生理,（一）酸中毒 （二）严重失水 （三）电解质紊乱 （四）组织细胞缺氧 （五）周围循环衰竭和肾功能障碍 （六）中枢神经功能障碍,三、临床表现,多饮、多尿、恶心、呕吐、呼吸深快，呼气中有烂苹果味，脱水表现，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、严重者昏迷。少数患者表现为腹痛，类似急腹症。,四、实验室检查,（一）尿 尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿 （二）血 血糖高，多在300mg/dl（16.7mmol/L）以上 血酮体升高 CO2CP，PaCO2，PH7.35 血K正常或偏低，血Na+，Cl- 降低 血BuN，Cr可升高。 血淀粉酶 血渗透压轻度 血WBC,五、诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能，做血酮、尿酮、血气分析以明确诊断 对有DM病史者，应常规做尿Rt检查。 应与低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别,六、防治,（一）输液 开始补液要快，2h内输入10002000ml 第26小时输入10002000ml 第1个24h输液总量约为40005000ml 血糖250mg/dl时补盐水 血糖250mg/dl时予 5Glucose 糖与胰岛素之比为2 4：1 静脉口服补液,（二）胰岛素治疗,小剂量持续静脉滴入0.1u/kg/h 首次负荷剂量1020u iH st NS + R-Insnlin iv drip 当血糖250mg/dl时，改为5GLucose + R-Insulin 糖：胰岛素为24：1 每2h监测血糖，血Na+，K+,CL、尿酮，随时调整液体种类及胰岛素用量。 三餐前皮下注射胰岛素，由小剂量开始逐渐增加剂量,（三）纠正电解质及酸碱平衡失调 ph7.1时,予等渗碳酸氢钠；补钾 （四）去除诱因和防治并发症 （五）护理,谢谢！,