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糖尿病管理 -合理用药与综合治疗,北京同仁医院 朱良湘,患者徐某，男，62岁。 8年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。3年前，因“上感发热”在某医院就诊，查餐后2小时血糖15·4mmol/L，无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。 查体：体重86Kg，身高173cm，BMI=28·8，血压140/80mmHg，皮肤无破溃，心率76次/分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（），双足动脉搏动可。,介绍病例,生化检查： 空腹血糖 8·6 mmol/L 糖化血红蛋白 7·5% 尿酸 340umol/L BUN 4·5 mmol/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT 17u/L TC 6·34 mmol/L TG 3·4 mmol/L HDL 2·42 mmol/L LDL 2·68 mmol/L 尿常规（-） 眼底：双眼糖尿病视网膜病变期 EKG：窦性心律，无ST-T改变,诊断 2-糖尿病 高血压 血脂异常 糖尿病视网膜病变期 末梢神经炎？ 肥胖？ 此病人还应做哪些检查？,检查项目及目的： 胰岛素、C肽释放试验 了解胰腺-细胞功能 UAER（尿微量白蛋白） 是否有糖尿病肾病 肌电图 了解有无神经损伤 下肢B超 检查下肢血流状况,治疗经过：先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲双胍250-500mg tid 硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、Vit B1 血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L，早餐后10·5mmol/L，糖化血红蛋白6·8% 查体：体重87kg，血压136/80mmHg，心率78次/分，律齐，心肺（），下肢不肿。,糖尿病的治疗原则,糖尿病教育 饮食控制(饮食治疗) 体育锻炼(运动治疗) 药物治疗 自我监测,什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,糖尿病患者的营养原则,标准体重（公斤）=身高（厘米）105 1. 总热量 （每日每公斤标准体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,3.总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4.限制饮酒 5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6.食盐6g/天 7.尽量少吃坚果类食物 8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,作用,改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质,注意事项 因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,方法,1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。 2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。 3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。 4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。,运动治疗,药物治疗,口服药 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类药物 非磺酰脲类药物-格列奈类 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物） 胰岛素 联合用药,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca²+通道开器启，胞内Ca²+升高，促使胰岛素分泌。 胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物 （1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 （2）磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量 格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d 均为餐前30分钟口服,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（ Novonorm诺和龙) 、那格列奈 (唐力),苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合,二甲双胍降血糖作用机理 （Metformin格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 ）,抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出 增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取 减少肠道葡萄糖吸收 不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI） 单独应用不引起低血糖,二甲双胍对血管的保护作用,抗动脉粥样硬化作用 纤溶活性增强 对血小板凝集剂的敏感性降低 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死 可能有轻微降血压作用 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响,二 甲 双 胍 适 应 证,2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 二甲双胍可与磺脲类/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量,二 甲 双 胍 用 药 方 法,开始时用小剂量，每次250mg 日服23次，餐中服用 告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失 按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度 老年人减量,双 胍 类 总 结,二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。 用药的主要反指征是肾功能减退（Cr1·4） 但还是非常安全的。 二甲双胍还可以用于糖尿病预防。,葡萄糖苷酶（-glucosidase）抑制剂 阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹/卡博平/伏格列波糖（倍欣）,作用机理 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收 延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用,阿 卡 波 糖 适 应 证,用于2型糖尿病治疗 可单独应用 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（UKPDS）证明 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生,噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。 种类: 罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd（30mg Qd）,注 意 事 项:,1. 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显(不增加胰岛素生成）。 2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 。 3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。 4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,用药方法联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。,2型糖尿病联合治疗法的目的,改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓、减少并发症的发生率、病死率,促胰岛素分泌剂 (磺脲类及格列奈类),糖苷酶抑制剂,双胍类药物,噻唑烷二酮类药物,胰岛素,2型糖尿病中2种药物联合应用的可能选择,患者血糖的自我监测,必要性：,1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式 自我监测包括： - 血糖（空腹和餐后血糖)，并记录。 - 低血糖发生时间，症状。 - 体重、血压。,本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，适当运动。 总热量计算：173105=68（kg） 68kg×28千卡/kg/日=1904千卡 1904×55%÷4 =261.8(g) 1904×25%÷4 =119(g) 1904×20%÷9 =42.3(g) 运动：每日餐后半小时后适当运动20-30分钟,合理用药： 格华止 500mg tid 文迪雅 4mg QD 亚莫利 1-2mg QD 蒙诺、舒降之、怡开、Vit B1 经过9个月治疗，血糖控制在空腹5-6mmol/L 餐后6·5-7·5mmol/L，糖化血红蛋白5·8%， 体重下降3Kg,（BMI=80Kg/1·732=26·8） 血脂四项大致正常。,改变生活方式的艰难,说了,但未听见 听了,但未理解 听了,但未接受 接受了,但未付诸行动 行动了,但能坚持多久?,