糖尿病的实验室诊断.ppt

北京大学第三医院检验科 张 捷,糖尿病的实验室检查,（一）1型糖尿病 （二）2型糖尿病 （三）妊娠糖尿病 （四）特殊类型糖尿病,1997年ADA提出糖尿病的分类标准 1998年WHO报告,主要指由于胰岛细胞 破坏而导致内源胰岛素或C 肽水平绝对缺乏。,（一）1 型糖尿病 ( Diabetes mellitus 1 ),特发性（原因未明）（1B） 没有自身免疫反应 免疫介导 （1A） ICA、IAA、GAD65、 酪氨酸磷酸酶自身抗体 遗传易感性、环境因素诱发,1 型糖尿病发病机制,(二)2型糖尿病 ( Diabetes mellitus 2 ) 包括多基因遗传背景 在多种环境因素的作用下 造成不同程度的胰岛素分 泌不足和胰岛素抵抗并存。 发病机制 胰岛素抵抗 胰岛-细胞分泌缺陷,妊娠中初次发现的糖尿病。 75g糖OGTT试验中糖耐量异常。 产后6周需复查重新诊断 - 正常 - IGT - 糖尿病 重新分型,（三）妊娠糖尿病 （Gestation Diabetes mellitus ）,胰岛 细胞功能性基因缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致 感染 罕见的免疫介导糖尿病 其他遗传疾病伴糖尿病,（四）特殊类型的糖尿病（8个亚型）,胰岛素水平与胰岛素敏感性之间的平衡, 细 胞 功 能,25y 50y 75y 100y,胰 岛 素 抵 抗,高血压,MODY,衰老,自然衰老,自然衰老,细胞功能下 降的2型DM,高血脂,超重,1997年ADA 提出糖尿病的诊断标准 1998年WHO咨询委员会报告此标准 1、空腹血糖 7 mmol / L 2、OGTT 2小时 11.1 mmol / L 3、症状+随机血糖 11.1 mmol / L 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 症状不典型者，需另一天再次证实。 （尤其1、2）,标 本 全血葡萄糖浓度 比血浆或血清低1015%（-11%） 静脉血糖毛细血管血糖动脉血糖 血标本室温放置 血糖每小时下降57% 氟化钠抑制糖酵解(烯醇化酶),标 本,无酵解的无菌血浆，其葡萄糖浓度 在250C稳定8小时。40C稳定72小时。 高浓度的氟离子抑制某些酶活性， 标本不宜做某些酶活性的测定。 脑脊液中可能含有细菌或其他细胞， 应立即测定。如不能立即检测，应 40C保存。,糖尿病的实验室检测 （一）血糖测定 (glucose) 1997年ADA、1998年WHO及我国目前采用 参考值：3.9 6.1 mmol / L,推荐检测的方法 常规方法 葡萄糖氧化酶法 参考方法 己糖激酶法 因个体内的生物变异大（CV57%） 空腹血糖 5.86.9 mmol/L，要重复检测 5.35.7 mmol/L，要接受随访,参考值 半定量：（-） 定量：0.565.0 mmol/24h,（二） 尿 糖 测 定,1、血糖增高性糖尿 代谢性疾病： 糖尿病 内分泌疾病： 甲亢、 肢端肥大症、 肾上腺肿瘤等 2、正常血糖性糖尿 肾糖阈降低肾性糖尿,尿糖测定的临床意义,目前尿糖检测的临床诊断意义大大降低,(三)糖耐量试验的筛查 (oral glucose tolerance test，OGTT) 肥胖超重者 年龄 45岁者 有糖尿病家族史者 原发性高血压病人 血脂异常者 出生时体重过重或过轻者 妊娠期,方法： 首先取空腹血糖（814hr）。取血后 于5分钟内饮完250300ml水(内含75g 无水Glu）。于120分钟时抽血。 参考值： 空腹血糖 6.1 mmol/L 2hr血糖 7.8 mmol/L,血糖调节受损（IGR） 血糖调节受损两种状态 空腹血糖受损 ( Impaired Fasting Glucose，IFG ) 糖耐量受损 ( Impaired Glucose Tolerance，IGT ) IFG及IGT可单独或合并存在,WHO criteria for interpreting 2-h OGTT 目前我国采用 Plasma glucose concentration（mmol/L） 0 h 2 h IFG 6.1 to 7.0 7.8 IGT 7.0 7.8 to 11.1 Diabetes 7.0 11.1,WHO 血糖指标图示,DM,IFG,NGT,IGT,空腹血糖 mmol/L,75 g OGTT 2h 血糖（mmol/L）,7.8,11.1,6.1,7.0,WHO推荐 OGTT做为诊断糖尿病的常规检测项目。 尤为空腹血糖在6.17.0mmol/L 的病人。 2003年糖尿病诊断和分型专家委员会提出 OGTT空腹血糖 参考值：3.9 5.6 mmol / L,ADA和WHO建议 妇女在妊娠期要进行OGTT检查， (妊娠引起糖代谢紊乱在中晚期，在24-28周进行OGTT） 作为GDM的诊断依据； 但ADA与WHO的诊断标准不一致。,我国糖尿病学会采用WHO的诊断标准,Diagnosis of GDM with 50g glucose load,50g glucose load mmol/L Fasting 5 . 8 1-h 10 . 6 2-h 9 . 2 3-h 8 . 1 50g glucose load Fasting 5 . 3 1-h 10 . 0 2-h 8 . 6,任何两个血糖值达到或超过标准则可诊断。,2007全国妊娠合并糖尿病的调查 GDM发病率6.6%。南方城市妊娠期 糖代谢异常的发生率高于北方41.2%， 妊娠期糖代谢异常易将发展为2型糖尿 病；再次妊娠时GDM的复发率也高。,30 60 90 120 150,5,10,糖尿病 糖耐量受损 正常人,肾糖阈,血糖浓度,mmol/L,葡萄糖耐量曲线,（min),（四）糖化蛋白（Glycosylated Protein) 血红蛋白N-末端糖基化， 使Hb所携带氧不易释放； 血浆蛋白糖基化引起毛细血管内皮细胞 吞噬能力增强； 脂蛋白糖基化引起脂代谢异常； 眼晶体蛋白糖基化引起白内障； 髓鞘蛋白糖基化引起神经纤维功能异常。,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,血红蛋白的糖基化,非酶促糖化过程,醛亚胺,酮胺化合物,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non- glycated,Glycated,主要糖化的血红蛋白 80%,HbA1c 的动力学,HbA1c glycation rate kinetic issues,0 15 30 45 60 75 90 105 120,Days before Test,50%,25%,15%,10%,50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关。 25%的HbA1c值与过去3160天平均血糖水平相关。 15%的HbA1c值与过去6190天平均血糖水平相关。 10%的HbA1c值与过去91-120天平均血糖水平相关。,参考值：HbA1c占Hb36%,三个月的平均血糖水平（ mmol/L）,糖化血红蛋白水平 %,糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性,HbA1c与微血管并发症, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dL) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dL) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 6.2-,UKPDS：心肌梗死和微血管并发症的发生率与 HbA1C水平的关系,UKPDS, BMJ, 2000,20,10%,11%,7%,9%,8%,6%,HbA1C,心肌梗死,微血管终点,30,40,50,10,60,5%,每1000病人年的发病率(%),Rate/100 person- years,24,20,16,12,8,4,0,Mean HbA1c = 11%,10%,9%,8%,7%,Conventional treatment,Time during study (y),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,HbA1c与视网膜病变危险性之间的关系,IFCC正式推荐检测HbA1c的参考方法 1、HPLC-质谱法 2、HPLC-毛细管电泳法 目前检测HbA1c的常规方法 1、亲合层析色谱方法 2、离子交换色谱方法 3、免疫比浊方法 4、电泳法,HbA1c的标准化,HbAo-peptide,HbA1c-peptide,Enzymatic cleavage of the ß-chain,The IFCC reference system uses these peptides as primary reference materials,ADA建议: 糖尿病的治疗目标是： HbA1c保持在7%； 若8%，重新制订治疗方案。 结果参考下限或15%， 则要重复检测。 检测的批内变异系数5%(3%）。,IDF建议: 2005 2型糖尿病的治疗目标是： HbA1c保持在6.5%；,控制监测血糖的指标 HbA1c 2 - 3个月左右 白蛋白寿命 20天 糖化白蛋白 2周左右 与血糖的短期波动无关。,临床意义,（五） - 羟基丁酸,-羟基丁酸占 78%， 乙酰乙酸占 20%， 丙酮占 2%。 -羟基丁酸测定 对糖尿病酮症的早期诊断、 治疗监测较敏感。,血酮体,（七） 尿微量白蛋白 尿白蛋白排泄 (AER),Definiti on of m-albuminuria and clinical albuminuria Albuminuria excretion mg/24h g/min g/mg of Cr Normal 300 200 300,1期：糖尿病的初期，肾小球内压增加。 2期：肾小球毛细血管基底膜增厚， AER多在正常范围。 3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿， AER在20200ug/min。 4期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高， AER 200ug/min，尿白蛋白排出量300mg/24h， 肾小球滤过率下降。 5期：尿毒症， AER降低，血肌酐和尿素增高。,糖尿病肾病分5期,方法 1、定时尿 12h、24h（最佳） 2、随机尿 (Cr) mAlb检测的变异系数15% 临床意义 糖尿病肾病的早期诊断及监测。 可干预治疗，延缓肾病的进展。,（八）自身免疫性抗体测定 1. 谷氨酸脱羧酶自身抗体 (GAD65) 1型 60% （+） 2. 胰岛细胞自身抗体 (ICA) 新型 75%85%（+） 3. 胰岛素自身抗体 (IAA) 1型 40%50% （+） 4. 酪氨酸磷酸酶IA-2 5. 酪氨酸磷酸酶IA-2,（九）胰岛素释放试验 目的：了解胰岛细胞及诊断功能 有些IGT或DM早期患者，出现胰岛素释 放后滞。所以做OGTT同时检测胰岛素释放 情况。便于临床治疗监测。,OGTT试验 血 糖,餐前 1h 2h 3h,血糖峰,胰岛素峰,2型糖尿病的病生理: 餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,（十）C肽释放试验 目的：用于可能产生胰岛素抗体者 和正在使用胰岛素治疗者 目前NACB和ADA不推荐9、10项 作为糖尿病患者的常规检测， 理论上对糖尿病的诊断和治疗没有影响。,糖尿病的代谢变化 1. 急性变化 高血糖、高脂血症、酮症、 溶质性利尿等 2. 慢性变化 心、脑、肾、神经、晶状体变化、 毛细血管基底膜受损、动脉粥样硬化,糖尿病酮症酸中毒 （1） 血糖 16 33. 3 mmol / L （2） 血酮体 （3） CO2结合力降低，碱剩余负值增大 （4） 电解质变化不一,（1）血糖 33.3mmol/L （2）尿糖：强阳性，无酮体或较轻 （3）血尿素及肌酐升高 （4）血Na升高可达155 mmol/L （5）血浆渗透压升高 350 mOsm/Kg H2O,非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷,糖尿病患者 的眼底病变,慢性变化,糖尿病患者 的下肢坏死,糖尿病的治愈?,移植正常的、可分泌胰岛素的组织； 基因工程操控细胞使之分泌胰岛素 或免疫状态从而协助胰岛素分泌细 胞的移植过程； 具有传感功能的胰岛素泵模拟正常 胰腺对胰岛素的反应；,谢 谢,