肾病综合征NephroticSyndrome.ppt

肾病综合征 Nephrotic Syndrome,北京大学第一医院儿科 肖慧捷,Nephrotic Syndrome，NS,由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床特点： 大量蛋白尿Massive Proteinuria 低白蛋白血症Hypoproteinemia 高脂血症Hyperlipemia 明显水肿Edema,必备条件,肾病综合征 Nephrotic Syndrome,NS分类： （病因） 原发性NS: 原因不明者 继发性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性NS: 3m的NS(遗传/原发/继发）,滤过膜：,致密层,内疏松层,内皮细胞,外疏松层,上皮细胞,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS-小儿最常见的NS类型(90%) 病因：尚不清楚（免疫、遗传） 发病率：2-7/10万/年；占肾内住院21-31% 年龄：婴幼儿、学龄前青、少年 成人 (90%) (50%) (20-30%) 性别：男女（1.5-3.7:1) 种族：亚裔、阿拉伯人多,发病机制,无免疫复合物、抗GBM抗体参与 可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、 呼吸道感染 肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效 机制：T细胞功能异常 某种细胞因子样物 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 蛋白尿、足突融合,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS类型：-临床分型 单纯型 肾炎型,大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 一定程度水肿 *特发性肾衰,血尿 高血压 肾功能不全 持续低补体血症 （1项）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,肾炎型PNS 血尿：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF， 并证实为肾小球源性血尿者。 高血压：反复或持续， 并除外使用糖皮质激素等原因所致。 学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg。 肾功能不全：排除由于血容量不足等所致 低补体血症：持续性 -（2000年珠海 中华儿肾学组修订）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS类型： -病理类型 微小病变型(MCNS) （4岁 90%，青春期 50%） 非微小病变型(non-MCNS) 局灶节段性硬化(FSGS) 系膜增生性肾炎(MsPGN) 膜增生性肾炎(MPGN) 膜性肾病(MN) -病理类型与临床表现的关系?,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,MCNS病理特点： 光镜：基本正常 免疫荧光：基本无免疫复合物沉积 电镜：弥漫性足突融合,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,发病机制： 1、与(T-Cell)免疫有关： Th1/Th2失衡-细胞因子 2、一定的遗传基础（HLA B12,DR7, ) 作用点：GBM 电荷屏障 孔径屏障,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-大量蛋白尿 NS必备 发生机制 GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000) 孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿(Alb,Ig. ) 病生理改变的始动因素 一系列血浆蛋白丢失,如Alb，转铁蛋白，铜兰蛋白， 结合蛋白（ VitD、甲状腺素、前列腺素），ATIII,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-低白蛋白血症 NS病生理改变的中心环节，诊断必备 直接导致：水肿、高脂血症 直接影响：血容量、药代动力学 成因： 白蛋白丢失（尿、胃肠？） 综合结果 白蛋白分解 白蛋白合成,其它血浆蛋白成分的变化： 白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化 转铁蛋白 小细胞性贫血 铜兰蛋白 铜缺乏 甲状腺素球蛋白 T3、T4下降 皮质醇结合蛋白 游离皮质醇升高 B因子、IgG 易感染 其他补体成分 25羟D3结合蛋白 低钙血症、骨质疏松 前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成 抗凝血因子III 血栓形成 锌结合蛋白 锌缺乏 脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-高脂血症 继发性改变： 低血浆Alb 肝脂质蛋白合成 脂质蛋白清除 NS脂类异常特点： TC(TG)； LDL、VLDL、Lp(a) ，HDL/N 不良影响：肾毒性、促高凝、血管壁 干扰检测,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改变：-水肿 NS常见症状(AGN) 可凹性（指压性） 发生机制：水、钠潴留 充盈不足学说（低血容量）-抗利尿激素RAS 交感神经兴奋性 过度充盈学说（高血容量）-原发性水、钠潴留 不良影响：皮肤感染、呼吸困难、 组织/器官功能异常*特发性肾衰,近代研究：肾病时血容量减少者只占30% 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻 不少病人RAAS正常 目前认为：水肿发生主要与原发 性肾排钠障碍有关,NS 病理生理,大量蛋白尿,低白蛋白血症,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,临床表现： 35 岁高发，(Simple女 水肿：常为就诊原因（可凹性） -眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾） 一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等 *复发性 （频复发）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,实验室检查： 血常规：BPC Hct RBC 尿常规：Pro Cast (RBC) 血生化：Tp Alb Lipids 肝肾功能、*电解质、正常 免疫：IgG IgA IgM ESRC3? 其他：血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,其他检查： B超-肾：大小、实质回声、结构、血流 -腹部：腹水 超声心动图：心功能、心包积液 心电图：P-R间期、S-T段、低电压 胸片：胸腔积液、心外形 肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、 C3降低、怀疑药物肾毒性,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,诊断： 大量蛋白尿： （NS水平蛋白尿） 定性：Upro3+ 定量：24hUpro50mg/kg or 3g 低白蛋白血症：血浆Alb5.72mmol/L(220mg/dl) 一定程度水肿 *鉴别诊断：排除继发性因素/先天性？,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,完整诊断内容 肾病综合征诊断标准（除外继发因素） 临床分型 单纯型/肾炎型 激素反应评价 肾功能状态评价 病理诊断,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,并发症： 1 感染：最常见，致死的主要原因 易发原因： 机体免疫力低下（体液/细胞） 蛋白质营养不良 水肿致局部循环障碍 激素及免疫抑制剂治疗 等,2、高凝及血栓形成：,原因： 凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加 抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶） 蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失 纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高 血小板数增高、功能增强 高脂血症、血粘稠度高 脱水剂、激素的应用,3、电解质紊乱：,低钠血症：长期禁盐 过多应用利尿剂 感染（应激性ADH分泌增多） 呕吐、腹泻 表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力 嗜睡、血压下降、休克、惊厥 低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿 入量不足 低钙血症和骨骼疏松 与白蛋白结合尿中丢失 DBP尿中丢失低D，肠钙吸收不良， 1,25(OH)D3生成1,25(OH)D3生成 继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松） 骨对PTH反应性降低,4、肾上腺危象：,长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴 撤药过快、突然中断、应激等未及时加量 突然发生休克 静点氢化可的松510mg/kg，23天,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,并发症： 5 急性肾衰竭 原因： 小球病理增生严重或恶化（新月体形成） 低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF 特发性肾衰（间质水肿） 药物性间质性肾炎 急性肾小管坏死？,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,治疗：目的 初级目的： 极期-缓解肾病，纠正并发症 巩固期-维持缓解，防止/减少复发 尽量减轻/避免药物毒副作用 终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量 不让儿童NS带 入成人,、治疗,一般疗法 休息：严重者卧床 饮食：高血压和水肿 无盐或低盐 严重水肿 控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功异常） 低盐低脂低蛋白 Na2g/d，优质Pro 1.5-2g/(kgd) 补充多种维生素（VitD)矿物质 补充D和钙剂 适量蛋白 2g/kg左右,防治感染：皮肤护理 积极及时治疗感染 症状缓解停药6月1年后预防注射 病毒感染者减激素或停药 利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输 *患儿-家长-医生的沟通与配合十分重要,激素疗法：目前诱导缓解的首选药,短程疗法：初发单纯性NS,总疗程812周 中长程疗法：国内推荐 诱导缓解阶段：泼尼松1.52mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(4周,8周), 巩固维持阶段：改成隔日顿服, qod 顿服 缓慢减量 每24周减量致停药 总疗程 46月(中) 912月(长),原发性肾病综合征,中长程疗法,【治疗】 二、激素治疗Corticosteroids,2mg/kg.d (60mg/d),尿蛋白转阴,一般不超过68周,2mg/kg 隔日清晨顿服,每24周减量1次 （2.55mg/次） 直至停药。,6月为中程疗法 9月为长程疗法,巩固2周,4 周,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,激素治疗： NS诱导缓解之首选 *中-长程疗法： （69月） 诱导缓解阶段：足量pred 2mg/(kgd) max 60mg/d 4w 8w ； Upro(-)后2w。 巩固维持阶段：qod 顿服 缓慢减量 *激素疗效评价 激素敏感 激素耐药 激素依赖 *大剂量甲泼尼龙冲击,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,附 PNS类型： -激素效应 激素敏感型NS(Steroid-responsive NS)： 以泼尼松足量治疗8周尿蛋白转阴者 激素耐药型NS(Steroid-resistant NS)： 以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型NS(Steroid-Dependent NS)： 对激素敏感，减量或停药1月内复发，重复2次以上 * 复发或反复：尿蛋白阴转阳2周 频复发或反复：半年2次，1年3次 -（2000年珠海 中华儿肾学组修订）,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,免疫抑制剂应用： 适应症：激素耐药、依赖 NS频复发 严重激素副作用/禁忌 临床常用药物： 环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、 环孢素A、霉酚酸酯、FK-506,免疫抑制剂应用：,适应症：频复发、激素依赖、耐药 环磷酰胺：23mg/kg/d，812周，累计量150200mg/kg。 副作用：性腺损伤 、恶心、呕吐、肝酶升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎 苯丁酸氮芥、环孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙,冲击疗法：,甲泼尼龙：难治性NS、急进、LN 1530mg/kg+5%葡萄糖100250ml，12h，3次/1疗程 环磷酰胺：810mg/kg+生理盐水或葡萄糖200ml ，1h，连续2天，隔半月。 5、其他： 五、 免疫调节剂 六、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 抗凝、抗血小板，防治并发症 七、 中医药治疗：,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,儿童PNS的预后： -决定于病理类型 （MCNSFSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反复感染、频复发（转型可能） Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38% 41%,原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome,辅助用药： 免疫调节剂： 左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG 祖国医学 注意：中草药的肾毒性 非正规中-西结合用药,比较NS和AGN,PNS AGN simple nephritis 蛋白尿 大量 大量 轻-中度 血尿 极少 可有 突出 水肿 明显（可凹） 同左 有（非凹） 高血压 无 可有 常有 尿量 减少/正常 同左 少尿/无尿 肾功异常 少有/轻 可有 常有/重 （肾前、特发） （ARF/RPGN),急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾病综合征的主要区别点在哪里？ （病因；临床表现；主要实验室检查；诊断依据；治疗方法）,思考,思考,NS四大特征的病理生理 肾炎性NS的诊断依据 NS的常见并发症 NS激素疗效的判断,