症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识解读.ppt
症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 中国专家共识解读,广东医学院附属医院神经内科 陈煜森,症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(sICAS) 是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作(TIA)。sICAS是全球范围内脑卒中的重要病因，尤其在中国和亚洲人群中更为突出。,流行病学,在中国，33%50%脑卒中和50%以上的TIA 存在sICAS。其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中， sICAS的比例也分别高达47%、28% 60%和48%。而美国每年脑卒中或TIA 病例中，仅10%由sICAS所致。 香港、台湾和中国大陆的尸解资料均显示，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变。,危险因素,传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。 Solberg等提出颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年。 新近研究认为代谢综合征也是sICAS的危险因素，它与sICAS的相关性比其他传统危险更为明显。sICAS华法林与阿司匹林比较(WASID)研究的亚组分析也发现， sICAS患者中约一半存在代谢综合征.,自然病程与预后,sICAS的自然病程具有进展性和多部位损害的特点。DSA 的回顾性研究中发现，ICA颅内段狭窄在随访7 年时间内20%有进展，而大脑前动脉(ACA)、MCA 和大脑后动脉(PCA)狭窄61%有进展，远远高于逆转的比率(ICA 颅内段为14%，而ACA、MCA 和PCA 各为28%)。 sICAS复发风险很高，风险高低因其狭窄部位不同而异。,sICAS缺血性卒中的年复发率,病理与病理生理-病理特点,sICAS 的常见部位是ICA 起始部和窦内段、MCA 第一段、VA起始部和远端以及BA中段。 在中国人群进行的尸解研究显示， 病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分支。MCA粥样硬化常见于第一段，可从起始段延伸到外侧裂的分支处；其次是第一段的远端或者MCA主要分支的近端,病理与病理生理-导致脑卒中的机制,MCA区域：MCA 栓塞性闭塞是的主要原因，但MCA 动脉粥样硬化也是一个重要原因。脑卒中的类型取决于血流变化、侧支循环的代偿程度以及脑梗死的发病机制。 Wong等研究发现中重度MCA狭窄发生的急性脑梗死，最常见的是单个穿通动脉闭塞， 导致小的皮层下梗死；动脉至动脉栓塞伴栓子清除障碍，主要导致分水岭区的多发小灶梗死。 MCA 狭窄的严重程度是预示脑卒中的独立危险因素，提示低灌注对于脑梗死发生的重要性.,持续超过12个月的慢性无症状MCA狭窄患者，无论是否使用药物治疗，很少被检测到MES。随访研究也证实这些患者脑卒中风险很低。 突发血栓形成性MCA闭塞可在MCA区域产生相对较大的梗死灶。但与心源性栓塞性梗死相比，MCA 粥样硬化很少引起累及整个区域的恶性梗死，可能与侧支循环建立较好有关。,右侧大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死,ACA区域：ACA区脑梗死较少，占所有脑卒中3%以下。同MCA 区域脑梗死一样，来自心脏和近端ICA 动脉粥样硬化病变的栓子， 被认为是该区域梗死的重要原因。然而在亚洲人群中，ACA 动脉粥样硬化似乎是该区域梗死的更重要原因。 来源于心脏或ICA 病变的栓子并不一定导致大范围的ACA 区域梗死，可能与双侧ACA 之间有充分侧支循环有关。,VA区域：VA粥样硬化的最常见部位是颅外第一段， 其次为第二段和第三段或者毗邻小脑后下动脉起始的颅内段远端。VA 颅内段动脉粥样硬化可导致供应延髓的分支闭塞，是延髓梗死最重要的原因。颅内外VA 严重粥样硬化时，血管壁的血栓可导致动脉至动脉栓塞，从而引起远端分支闭塞，如大脑后动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉、基底动脉或这其中的几条动脉。,BA区域：BA中部是发生严重动脉粥样硬化的常见部位。严重BA狭窄有局部血栓形成的危险。 急性BA血栓形成性闭塞可引起多条穿支动脉闭塞，导致双侧脑桥梗死，临床上可表现为昏迷、四肢瘫及眼球运动障碍。 慢性闭塞如果侧支循环充分，可不产生明显的神经系统损害。,PCA区域：PCA 区域梗死主要由栓塞引起，PCA粥样硬化被认为很少发生。 PCA 栓塞性闭塞最常累及枕叶，而PCA 粥样硬化血栓形成更常导致皮层下（如丘脑腹外侧）梗死。 PCA粥样硬化导致分支闭塞是中脑和丘脑梗死的一个重要机制。,sICAS的评估和诊断,sICAS的评估内容：血管病变的形态学、侧支循环和血流动力学。 评估方法：无创性检测TCD、MRIMRA、CT CTACTP和有创性检测DSA。,TCD 是一种廉价、可床旁使用、易重复操作的检测手段。 适用于颅内高度狭窄闭塞性血管病变的筛查和诊断。动脉粥样硬化累及颅内血管的常见部位以及主要侧支循环开放等均可以由TCD来探测和评估。 MES监测已成为检测易损性斑块和卒中事件的重要手段。 TCD的另一优点是便于随访评估sICAS治疗效果,CTCTA CTP CT平扫的颅内动脉高密度征，对于缺血性脑血管病的诊断和预后判断具有一定价值. CTA对颅内动脉狭窄闭塞的诊断敏感度和特异度可以分别达到97.1%和99.5%。另一大优点是CTA可以将心脏、颈部和颅内血管同时进行评估。16 排以上CT 可以在CTA上很好评价颅内侧支循环， 帮助判断卒中预后 对于较大面积的脑缺血灶，CTP 可能反应半暗带情况，与MRI的灌注成像密切相关,颅内动脉高密度征,MRIMRA MRI T2相的“开花征” 伪差(Blooming Artifact)对血管内血栓形成有提示作用 SONIA研究中，TOF-MRA 对于狭窄程度为50%99%颅内动动脉的检测阳性预测值为66%，阴性预测值为87%。MRA有可能过度估计颅内动脉的狭窄度，骨性伪差、血管转折或卷曲以及血流速度缓慢或者太快，都可能造成MRA 假阳性 CE-MRA主要用于颈动脉的检查，近年来也应用于颅内血管成像。与TOF-MRA相比，CE-MRA 缩短了成像时间，可同时颅、内外血管成像，更清晰地观察狭窄远端的血管，并可轻度提高严重动脉狭窄的诊断敏感性和特异性,GRE-MRI “开花征” 伪差(Blooming Artifact),磁共振灌注成像(PWI) 与DWI 联合应用可以更好地评价脑缺血半暗带。缺点主要是目前多数医院不能提供急诊服务。 高分辨MRI(HR-MRI)可以显示颅内动脉管壁结构。但要3.0T以上MRI 来完成。HR-MRI所判定的颅内动脉粥样斑块的分布、斑块内出血、颅内血管重塑率等与临床症状相关,DSA 是颅内动脉粥样硬化狭窄闭塞诊断的金标准。三维旋转重建，提高了诊断sICAS的敏感性， 并且藉此对颅内管壁斑块形态进行成像。但是，DSA 属于有创性检查手段。在WASID研究中，DSA 在sICAS的评估时，神经系统并发症率为2%， 非神经系统并发症率为6.1%。因此，只有介入干预指征的患者才考虑用DSA进行评估。 SAMMPRIS研究提示重度sICAS的血管内介入治疗劣于积极药物治疗，这有可能使DSA的应用指征进一步下降,推荐意见： 中国缺血性卒中和TIA患者， 必须高度重视sICAS的评估和诊断。 MRA和CTA是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，CE-MRA 较TOF-MRA 准确性更高。 TCD是具有良好费用效益比的sICAS筛查工具，准确性与操作者技术水平相关。 有创的DSA不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑血管内治疗时可以选用。,药物治疗和生活方式改变,血压管理 血压目标值:不应过强降压，其血压目标值不清楚，应该个体化达到 14090 mmHg目标值仍需谨慎，至少其前提是积极降压同时保证其安全性 启动降压的时机: SCAST研究未能发现卒中发病后30 h内使用坎地沙坦降压带来获益，反而带来早期恶化风险的增高和更差的功能预后. sICAS早期积极降压可能带来灾难性的后果，启动降压的时机应较无狭窄者更晚。理想的降压策略可能在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压,降压药物选择 多个研究发现CCB、ACEI、ARB不仅有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度(IMT)的作用，而且其作用较利尿剂或 受体阻滞剂强。2006年一项荟萃分析结果表明，CCB在延缓IMT方面的作用要优于ACEI。 sICAS患者优先选择CCB、ARB作为降压药有一定的合理性。,推荐意见： sICAS合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。 急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的20%。糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在130 80 mmHg或以下。 五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效CCB和ARB的降压策略。,抗栓治疗 sICAS患者症状发生时间越短，复发风险越高，因此应该尽早启动抗栓治疗 抗凝治疗 WASID结果显示华法林在sICAS患者预防脑卒中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高的严重出血风险，提示在sICAS窄患者应优先应用阿司匹林而非华法林 FISS-tris研究的亚组分析提示那屈肝素钙改善了以下患者的预后，较老龄患者、发病时未持续服用抗血小板药物者、症状性后循环动脉狭窄患者,抗血小板治疗 单药治疗：CAPRIE提示对于高复发风险患者氯吡格雷优于阿司匹林，该结论可能也适合sICAS患者 联合治疗：CLAIRCARESS研究提示早期，联合治疗能尽快中止微栓子的出现，再发卒中的风险降低，但出血风险有所增加，MATCH和CHARISMA研究提示主要出血的风险在联用90 d后增加。MATCH研究发现出血并发症增多部分原因是由于入选了许多脑小血管病患者，而大动脉动脉粥样硬化患者预期发生出血并发症较少。,此外sICAS卒中复发危险远高于出血风险，脑卒中早期更为突出。因此，在sICAS 脑卒中早期可以考虑联用阿司匹林和氯吡格雷治疗，联合治疗持续时间不清楚，CLAIR研究中为周。 TOSS研究表明，合用阿司匹林和西洛他唑对减少sICAS进展优于单用阿司匹林，而且不增加出血并发症。,有关“抗栓治疗失败”的问题 WASID研究的事后分析提示，对于阿司匹林“临床治疗失败”的患者，以后发生联合终点（卒中或血管性死亡）和狭窄动脉供血区卒中复发的风险并没有显著升高， 不支持对这部分患者采用更为积极的治疗包括支架治疗,推荐意见： 对于sICAS患者， 应该在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期使用。可选阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。 sICAS发病早期，稳定者1周内联用氯吡格雷(75mg/d)加阿司匹林(75-160mg/d)以减低早期卒中复发风险。联用时间不宜超过发病后3个月。1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗。单药治疗时。氯吡格雷较阿司匹林可能获益更多。联用西洛他唑(200 mg/d)和阿司匹林(75 mg-150 mg/d)较单用阿司匹林可逆转或延缓MRA上sICAS进展，与联用氯吡格雷和阿司匹林疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。,对于sICAS患者的二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。少数情况下，在充分评估获益和出血风险的前提下慎重使用抗凝治疗。 对于存在阿司匹林“临床治疗失败” 的患者，不推荐华法林抗凝治疗作为补救措施，换用其它抗血小板药物或联合抗血小板治疗是可以考虑的选择。对于多种抗血小板药物方案“治疗失败”、又不能进行支架治疗者的患者，联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的研究，应在充分评估出血风险并严密监测的前提下慎重使用。 对于sICAS合并急性冠脉综合征的抗栓治疗缺乏研究，可以选择联合氯吡格雷加阿司匹林治疗。联合抗血小板和抗凝治疗并非绝对禁忌。 对于sICAS合并心房纤颤的抗栓治疗缺乏研究。可以选择华法令抗凝治疗(INR 2-3)、氯吡格雷联合阿司匹林或单用阿司匹林治疗。,调脂治疗 SPARCL研究提示，他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中或TIA 的复发风险，进一步分析表明，强化降脂(LDL-C较基线下降 50%)获益更多。针对颈动脉狭窄的亚组分析提示他汀治疗降低心、脑血管事件获益更为显著。不管基线的缺血性卒中亚型如何（包括大血管病在内）均一致性获益。但尚没有针对sICAS 进行亚组分析。,推荐意见： 对sICAS患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标LDL-C降至1.81 mmol/L (70 mg/dL)以下或使LDL-C下降幅度50%，并长期维持。 针对胆固醇升高的治疗都要包括生活方式干预。 对于高甘油三酯血症及其它血脂异常的处理、其它种类降脂药物的使用可参考血脂异常处理指南,血糖控制推荐意见： sICAS 伴糖尿病患者，血糖控制的靶目标为HbA1C 7%是合理的。 对于某些患者可以在不产生严重低血糖或其它不良反应的前提下，更为严格地控制血糖。 对于以下患者血糖控制目标宜适当放宽，如有严重低血糖病史、有限的预期存活时间、有严重的并发症或合并症、长期糖尿病史尽管采用相应的监测和治疗措施，血糖控制仍然难以达标者。低血糖对于卒中患者的危害更大，应注意避免。,戒烟、体育运动和其他生活方式改善,吸烟是缺血性卒中患者颈动脉及颅内动脉严重狭窄的高危因素，主动和被动吸烟与颈动脉粥样硬化进展相关 吸烟与血管性死亡密切相关，其死亡风险在戒烟5年后明显下降，10年后与非吸烟者风险基本一致。 戒烟是降低卒中风险最有效、最经济的方法。戒烟1年后，卒中风险减半，其卒中风险在5年内接近非吸烟者，每43例永久戒烟者每年可以避免1次卒中。 推荐意见： sICAS患者应戒烟，并提倡体育运动和改善其他生活方式。,支架成形术,SAMMPRIS研究在入组451例后，因支架组并发症过高(30 d 内卒中与死亡率14.7%，对照组仅5.8%)而被提前中止。支架组出血并发症明显较对照组高 (严重出血发生率分别为9.8%和2.2%，P0.001) 。但这项研究两组病例用药方案不一致，对医生的技术准入条件要求低，其结论受质疑。 推荐意见： 对sICAS患者颅内动脉支架术的临床疗效应进一步研究。 颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。,其他特殊原因的颅内动脉狭窄,小结,症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(sICAS)是脑卒中的重要病因， 要重视sICAS的血管病变形态学、侧支循环和血流动力学的评价。 目前sICAS的治疗主要是药物治疗。支架术的临床疗效有待进一步研究，颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。,Thank You !,
