频发室早的临床评价及处理.ppt

频发室早的临床评价及处理,杨毅宁 新疆医科大学第一附属医院心脏中心,概 述 临 床 分 型 和 分 级 临 床 评 价 和 新 认 识 临 床 处 理,概述：室早是心律失常的“状元”,一般人群中室早的检出率为7090 发生率和复杂性随年龄增长而增加， 性别对室早存在影响 有昼夜节律性 运动对室性早搏存在影响 预后存在差异，处理不尽相同,室性早搏30次/小时或6次/分 动态心电图室早的数量正常与否尚无定论 多数文献认为： 正常时：室早总数100次/24小时 频发室早：室早总数100次/24小时 部分学者：室早总数全天心率总数10,概述：频发室早的判定,室性早搏临床分型,无器质心脏病早搏：功能性室早 有器质心脏病的室性早搏 单形性与多形性；单源性与多源性 室早的心电图定位： 左右心室 流出道的室早 希氏束的室早 二尖瓣附近室早 主动脉窦的室早,频发室性早搏有害吗?,室性早搏临床分级： 危险及预后评估,无器质心脏病早搏 -一般对预后无影响 有器质心脏病早搏 -临床危险评估,室性早搏临床分级： 危险及预后评估,室早和发生心肌梗死2年内的死亡率关系,Lown氏分级,Myerburg分级,频发室早都需要处理吗?,临 床 评 价 和 新 认 识,病史(有无晕厥史，有无猝死的家族史） 心脏结构是否异常（如：冠心病、心肌病、瓣膜病、高血压等）； 心电活动是否稳定； 有无特殊的心电图表现（此时要结合病史）； 发作时血流动力学是否稳定； EF是否低下； 有遗传心律失常病史或家族史,临 床 评 价 和 新 认 识,左室射血分数（EF值） QT间期及QT离散度 心室晚电位（信号平均心电图） 窦性心率震荡 T波电交替,功能性室早的特征,多为年轻人，老人和儿童常有因可循 发作时伴交感兴奋性增高或有兴奋的诱因 发作时主诉多，相反无症状而在体检中发现的多为病理性的 抗心律失常药物疗效差 心电图不伴房室或室内阻滞，或左室肥大等异常 心电图QRS振幅高而时限短，相反病理性室早的形态多为矮胖型,Schamaroth分级,节日综合症,节日聚会时突发严重心悸，大汗淋漓，面色苍白，严重时频死感； 是过渡饮酒、喝茶、浓咖啡、过渡兴奋引起的交感兴奋引起室早，甚至室速； 70%-90%的人可HOTEL 发现室早； 休息后消失。,客观评价室早总数,室早的自然变异率为70，即不同时间的室早在自然情况下可以有70的增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率。 在判断抗心律失常药物的疗效时，只有将室早减少70以上才说明有效。 动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，不能独立做为判断预后的的意义，必须结合临床,Lown氏分级不能滥用,Lown分级是针对心肌梗死的患者，并不适用于所有人群，事实上绝大多数室早和短阵室速是属于良性室性心律失常，无不良预后意义。,1968年Buechner提出早搏指数（PI）：在早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，即RR/QT间期。 PI0.85 室早相对安全；PI0.85 室早易发室速、室颤,室早指数,EF非常重要,EF值40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8% EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子 多变量的分析中， EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子 多项循证医学结果表明EF值 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高,正确对待RonT 室性早搏,在急性心肌梗死患者24小时内只有2%发生RonT； 但仅有4% RonT诱发室速和室颤； RonT诱发室速和室颤和心脏的基础状态、交感活性及患者发室颤的阈值有关； 高度重视，客观评价，不要谈虎色变。,室早诱发的心肌病,心脏结构正常，以后也一定正常吗？ 2000年5月Mayo Clinic ，Chugh等在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善,2008年美国Kanei Y报道一组研究 入选108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组： 24小时室早1000次24例 室早100010000次55例 室早10000次29例 三组出现左室功能障碍比率分别为 4%、12%、34% logistic回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子,室早诱发的心肌病,室早诱发的慢性咳嗽及咳嗽性晕厥,2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一致 咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生 多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加 消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失,心脏结构正常的早搏,异常J波 Brugada综合症 QT间期延长,频发室早如何处理?,频发室早处理的依据和目的 频发室早的危险度及预后 是否导致明显相关症状 是否产生血流动力学障碍 改善症状、改善预后、预防心脏性猝死,频发室早的临床处理策略,频发室早的临床处理策略,功能性室性早搏（良性室性早搏） 有预后意义的室性早搏 恶性室性早搏,频发室早的临床处理策略,功能性室性早搏的处理策略 既无症状又无预后意义的良性频发室早无需抗心律失常和射频消融治疗 有与心律失常直接相关的症状，首选受体阻滞剂，其次普罗帕酮、美西律 治疗目的和疗效判断不以室早是否消失及减少来衡量，应以症状减轻或消失为判断标准。 治疗中不必反复作心电监测或动态心电图，避免引起病人不必要的精神紧张和恐惧,频发室早的临床处理,有预后意义的室性早搏的处理策略 有器质性心脏病病人的频发室早，即使数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而因针对病因进行治疗 当心律失常直接相关的症状影响生活质量和血流动力学，可给予抗心律失常药物治疗，但需考虑到药物潜在的危害 I类抗心律失常药物不可应用，首选受体阻滞剂，可标本兼治 患者症状缓解，应立即减药或停药,频发室早的临床处理,恶性频发室性早搏的处理策略 有明确器质性心脏病而可能引发恶性心律失常或猝死的频发室早 寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标 抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确，应首选ICD治疗。 如应用药物治疗，受体阻滞剂为首选一级预防药物；其次可选择胺碘酮，或索他洛尔,频发室早的临床处理,频发室性早搏的射频消融治疗 部分可以得到根治，但仍属IIb类适应症，应慎重选择 适应症 频发的单源室早，24小时10000次 通过一种以上药物治疗无效或不能耐受 无明确的器质性心脏病 频发室早导致心脏结构和功能改变 非可逆因素导致的频发室早 患者要求治疗的心情迫切,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究,48例消融成功 22例消融前左室功能异常者18例（82%）6个月左室功能得到改善， EF 34%到59% 4例消融无效者，EF从34±10%下降到25±7% 对照组11例，EF 28±13%随访11个月无变化 结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转,小 结,频发室早较为常见，预后不同 危险分层很重要，但需客观评价 功能性频发室早常不需治疗 频发室早药物治疗要谨慎，合理应用，降低风险 部分恶性频发室早须充分重视，合理的处理策略，保证较好的治疗效果 非药物治疗前途光明，仍需谨慎选择和临床评价,Thank you！,