硬膜外麻醉并发症-刘先义.ppt
硬脊膜外腔阻滞的并发症,武汉大学人民医院麻醉科 刘先义,硬脊膜外腔阻滞具有辉煌悠久的历史，因其麻醉平面的节段性及麻醉时间可调控性、镇痛完善、肌肉松弛、相对对机体影响“小”、对术后治疗有利等，目前仍然是国内各级医院采用最为广泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滞可阻断相应节段脊髓的感觉及运动神经、交感神经及副交感神经的传入纤维，遮阻了局部的有害刺激，扩张外周血管，体循环阻力下降，减轻心脏前后负荷，上胸段硬膜外腔阻滞可改善心肌氧的供需平衡，降低恶性心律失常的发生率。与气管内全麻联合应用可有效抑制机体对麻醉和手术的应激反应,但这种麻醉方法在临床应用中也出现了不少的并发症，有的可引起极其严重的后果，值得重视。现将有关并发症分述如下：,一、低血压 低血压是硬脊膜外腔阻滞最常见的术中并发症 发生的原因： 1. 交感神经阻滞小动脉扩张（SVR ） +小静脉扩张回 心血量 Bp 2.平面T4 副交感神经功能亢进P CO Bp 3.运动神经阻滞后，肌肉张力“肌泵”作用减弱或消失， CO BP 4.循环功能代偿不全者（心脏病、高血压等），未阻滞区域 血管的收缩不能代偿阻滞区域血管的扩张，极易发生BP 5.术前有水电解质失衡，低血容量者，未经有效的处理，应 用硬脊膜外腔阻滞，血压下降急骤,防治： 1.掌握好适应证，有水电解质失衡、低血容量者，尽量不用或者 经有效的术前准备和处理后慎重使用硬脊膜外腔阻滞 2.循环功能代偿不全者，小心应用，少量分次给药 3.扩充血容量。（5-10ml/kg.h,术中）。未麻醉、未手术前扩容 4.心动过缓，BP下降不明显时，可用阿托品0.25-0.5mg静注 5.血管收缩剂的应用： 常用麻黄素10mg/次静注，连续使用三次以上效果不好时， 考虑调换药物 阿拉明+多巴胺，持续静脉滴注，“浓度、速度调节” 苯肾上腺素（0.3-0.5mg）静注，血压可能骤升 甲氧胺-10mg+10%G i.v，可反射性的减慢心率,二、呼吸抑制 原因： 1.上胸部或颈部硬脊膜外腔阻滞时局麻药浓度偏高，阻滞达T2-T4，肋间肌麻痹；阻滞达C4，膈肌运动受限 2.低、中位硬脊膜外腔阻滞药量过大，阻滞范围极广，肋间肌、膈肌运动受影响 3.局麻药中毒，呼吸中枢受抑制 4.镇静止痛药使用不当,防治： 1.上胸段、颈部硬脊膜外腔阻滞使用低浓度药液（1%-1.2%Lidocaine）； 尽量不用呼吸抑制剂；出现呼吸困难时，面罩辅助呼吸；呼吸停止，应气管插管，控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻药误入血管 3.维持循环功能稳定,三、全脊髓麻醉 临床可见典型全脊麻和延迟性全脊麻 1.典型全脊麻:临床表现进行性呼吸抑制、显著血压下降、意识消失或抽搐 2.延迟性全脊麻：少数病人延迟至注药后30分钟或更长的时间才出现体征。其机制可能是局麻药沿软膜下间隙或硬膜下间隙向上扩散所致。有人报告发生率在0.016%0.55%,原因： 1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛网膜见脑脊液流出，常采用退针后置入硬脊膜外腔导管，或改间隙实施硬脊膜外腔阻滞，局麻药自裂口渗入蛛网膜下腔 2.硬脊膜外腔导管进入蛛网膜下腔 导管太硬（冬季时多见）；导管口有活瓣性物质阻塞，反复抽吸无脑脊液；麻醉过程中导管进入蛛网膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸时产生负压，使硬膜紧贴导管并受胸腹腔压力变化影响，不断与导管摩擦，使其破裂，导管或药液进入蛛网膜下腔,4.操作过程中，针稍偏斜，针尖在神经根硬膜的远端，损伤了神经外膜或束膜，局麻药可渗入神经束膜下间隙，并沿此或软膜下间隙扩散 5.硬膜下间隙扩散。由于穿刺困难，刺伤了硬脊膜，使局麻药在硬膜下间隙扩散，常引起延迟性全脊髓麻醉,防治： 1.选用硬脊膜外腔阻滞时，应有充分应付意外的思想准备和药品准备。如麻醉机、气管插管、急救药品等 2.操作要轻柔、准确，进入硬脊膜外腔的体征要明确，一般不用单次阻滞，多选用连续阻滞 3.穿破了硬脊膜，有脑脊液外溢时，一般应改换麻醉 方法；改换间隙穿刺实施硬脊膜外腔阻滞时，应分次小量给，严密观察病人的反应；导管误入蛛网膜下腔，低位时可采用连续腰麻,4.每次推药前均应抽吸，排除活瓣性组织阻塞，防止导管中途进入蛛网膜下腔 5.一旦发生全脊髓麻醉，立即气管插管，进行有效人工呼吸；应用血管收缩药升压；心搏停止时，立即进行人工心脏挤压，进行心脏复苏,四、心搏骤停 心搏骤停是硬脊膜外腔阻滞最危险的并发症。有人报告发生率在0.009%0.059%之间，死亡率在50%以上,原因： 1.局麻药误入蛛网膜下腔，未及时发现和进行有效的抢救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏骤停 2.术前病情危重，脱水、酸中毒、低血容量等情况未得到有效处理循环处于代偿边缘而未引起重视，硬脊膜外腔阻滞易出现广泛平面，血压急剧下降，导致心搏骤停 3.合并高血压、冠心病或其他心脏病的病人，常有潜在性循环功能障碍，选用硬脊膜外腔阻滞，易发生心搏骤停 4.术中神经反射或血流动力学急骤变化，导致心搏骤停,防治： 1.严格掌握适应证 2.重危病人，分次小量给药 3.术中严密观察病人反应，注意全脊麻的发生 4.维持循环功能稳定 5.术前应做好急救的一切准备 6.一旦发生，即刻行心、肺、脑复苏,五、局麻药中毒反应 局麻药中毒是硬脊膜外腔阻滞期间较常见的术中并发症 临床表现：中枢神经和心血管系统 1.中枢神经系统：主要是抑制效应 轻度嗜睡、耳鸣、多语（抑制性神经元敏感性高） 中度神志消失及肌震颤（抑制不平衡的结果） 重度惊厥 2.心血管系统：主要是抑制效应 轻度Bp、P （中枢神经系统相对兴奋的结果） 中度Bp、P 、CO 重度心脏骤停,原因: 1.剂量过大 2.误入血管内 3.作用部位血供丰富而局麻药中未加血管收缩药 4.病人耐受力下降而未相应减量,防治： 预防： 麻醉前使用安定或苯巴比妥 局麻药中加入肾上腺素 注药前回抽 一次用量少于极量，小孩按公斤体重计算 根据病人情况酌情减量 治疗： 停止给药 面罩给氧，观察变化 轻、中度中毒时静注安定 重度中毒出现惊厥时静注硫喷妥钠或司可林 插管给氧、维持循环稳定 必要时复苏,六、肾上腺素的不良反应 肾上腺素的不良反应：局麻药中常加入肾上腺素，以延长麻醉时间，减慢药物的吸收。若如果用量过多；硬脊膜外腔血管有损伤；病人对肾上腺素敏感均有可出现血压剧升、心动过速、头痛、烦躁不安等,防治： 1.严格掌握使用浓度（1/201/40万），一般6号针头大概16g/滴，“5ml加一滴大约是1：30万” 2.减少血管损伤 3.怀疑有肾上腺素反应时，减低浓度或者不加肾上腺素,七、截瘫 近年来结果表明，神经损伤特别是截瘫已超越脑损害成为第二位麻醉致伤的原因，是研究的热点 截瘫发生率极低，但它是硬脊膜外腔阻滞最严重的神经并发症，可能的原因分述如下：,（一）脊髓直接损伤 原因：穿刺时用力过猛或误入蛛网膜下腔，穿刺针直接刺伤脊髓； 麻醉间隙定位失误，尤其是小儿 临床表现：损伤时常伴剧痛,可有一过性意识消失;截瘫平面与穿刺点一致 预防： 操作要求用力均匀平稳，缓缓进针。（利用两手相对抗之合力将针向前推进，不可两手同时向一方向用力推进）；注意脊髓下端在椎管相应部位：a。成人下端止于L1下缘或L2上缘腰穿时应低于L2；b。儿童及新生儿止于L3椎体腰穿时应低于L3,（二）血肿 原因：穿刺或置管损伤血管出血，据报导，一次穿刺成功的出 血率为24.4%-25.9%，41-70 岁者，为31.2%。但出血一般 不会形成血肿，大多数病人均可自行吸收。凝血障碍、 血管硬化、使用抗凝治疗的病人可形成血肿， 临床：麻醉作用异常持久；消退后又出现麻醉现象；腰部剧痛 截瘫 诊断：术后病人下肢功能未能在预计时间内恢复，应考虑 并发血肿的可能；检查：MR（及时、确切）硬脊膜 外腔局部高密度影，且穿刺间隙上下散在较低密度影； CT常不能发现血肿 治疗：确诊者8小时内椎扳切开清除血肿减压,研究进展： 血肿的发生率与严重性的估计主要来自回顾性研究、病例报告和病例对照研究，因此，下列观点仅供参考。 1.部分病人血小板数量正常但功能障碍，因此，应重视临床表现（刷牙、外伤时的凝血功能） 2.多数病人硬脊膜外腔血肿出现于拔管时 3.首发临床表现多从运动功能障碍开始 4.以下几种情况应注意： 术中静脉注射标准剂量肝素：应用肝素时间应在穿刺置管1h后；应用最低有效浓度局麻药以便进行神经功能检查；穿刺或置入的导管有活动性出血时以应推迟或取消手术；最后一次注射肝素后2-4h方可拔除导管 换瓣术后应用华发林抗凝时：隐性出血的风险与华发林血液上升速度有关；术前应停用华发林，并使凝血状态恢复正常；拔管时应监测感觉与运动功能,预防： 接受抗凝治疗和凝血障碍的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞 提高穿刺技术，减少出血发生率 可疑者术后随访要及时 血小板6万/dl禁用连硬,（三）脓肿 原因：麻醉用具消毒不严 操作时将细菌带入硬脊膜外腔； 细菌经血液或淋巴液播散到硬脊膜外腔，形成脓肿 表现：腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战 神经根反射性疼痛，同时棘突压痛和叩痛截瘫 处理：椎扳切开减压+大剂量抗生素，（脊髓耐受完全性缺血 的时间是45分钟，椎板减压引流脓肿手术越早越好）,预防： 麻醉用具及皮肤严格消毒 遵守无菌操作原则 穿刺附近皮肤有感染者，忌用硬脊膜外腔阻滞 全身有急性感染灶者（急性扁桃腺炎、泌尿系统 急性感染等）应待感染控制后再行手术,（四）硬脊膜外腔气肿 硬脊膜外腔容积大约100ml，如果压力突然增高，可压迫脊髓产生暂时性缺血，导致神经损害，甚至截瘫 临床表现:麻醉作用消失后常出现腰背部剧痛;有报导：硬脊膜外腔注入空气30-40ml后再推药20ml，术后产生脊髓压迫症状，七个月才完全恢复 CT检查：硬脊膜外腔局部散在或囊状低密度影 预防：尽量少注空气,（五）脊髓前动脉综合征 脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脑腹侧合并为一支，沿脊髓前正中裂下行，供应脊髓横断面前三分之二范围，此部分血供相对较少，易发生缺血性损害，其主要病变为前侧柱缺血性坏死 原发因素：椎管内肿瘤或椎间盘突出可以压迫脊髓前动脉；动脉粥样硬化、栓塞、动脉瘤、主动脉缩窄等，均可使脊髓前动脉的血流减少 诱因：局麻药中肾上腺素浓度过高，使血管痉挛；麻醉过程中血压剧降，持续时间长，都可使脊髓前动脉的血流锐减，从而导致脊髓前侧柱缺血坏死,临床特点：无感觉障碍；主诉运动障碍（翻身困难、躯体沉重） 预防：硬脊膜外腔阻滞过程中，避免持续性低血压,出现低血 压，应积极处理;有血管疾患的病人、老年病人，局麻 药应少加或不给肾上腺素,（六）潜在性中枢神经系统疾患 术前病人已存在中枢神经系统病变，但未发现症状和明显体征，麻醉后出现症状，甚至偶合截瘫。麻醉后出现神经并发症（又不能用操作不当解释）与麻醉操作无直接关系时，应考虑到潜在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛网膜炎、椎管内肿瘤、转移性肿瘤等，可通过造影或CT、MRI检查确诊,防治： 麻醉前应仔细询问病史和必要的体检，有中枢神经系统疾患史或已出现可疑症状的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞 术前未发现，术后出现神经系统并发症时，宜尽快检查确诊，需手术者，应及早手术。例如，有绒毛膜上皮细胞癌、前列腺癌转移到脊髓上的报导,（七）癔症性截瘫 据报导癔病患者于硬脊膜外腔阻滞后出现截瘫 诊断主要依据：神经检查与出现的症状不符 病人熟睡与清醒时的表现不一致 暗示疗法常有效 注意：诊断更要慎重，要求做检查和观察，严防误诊,八、神经根损伤 常见原因: 1.物理损伤：硬脊膜外腔穿刺时，可因针偏离正中线而损伤神经根，术后出现局限性感觉障碍 2.化学损伤：甲醛或误入高浓度非麻醉药,损伤范围广 机制: 神经损伤机制主要包括：侵入性损伤、蛋白变性、脱水、神经内注射、血管收缩剂引起缺血、局麻药的毒性作用,防治: 穿刺动作应轻柔，忌用暴力，有异感出现时，应停止操作，改换方向或部位穿刺 有时盆腔手术操作可能损伤腰骶丛的部分神经，这类病人临床表现同穿刺点无关系 局限性感觉障碍，可用神经营养剂、理疗等方法治疗，一般可恢复,九、腰背痛 原因： 1.穿刺粗暴可损伤韧带和肌膜 2.进针过深可损伤椎板骨膜，甚至损伤髓核包膜，导致椎间盘脱出 3.手术台过硬，手术时间长，麻醉后肌肉松弛，可因过度牵张而劳损,防治: 1.穿刺时忌用暴力，尽量用细针，针斜口与韧带走向平行，减少对韧带的损伤 2.进针受阻时，不要硬性推进穿刺针，应调整针的方向，进针避免过深，防损伤髓核包膜 3.一般腰背痛，休息、理疗即可恢复 4.椎间盘脱出作相应治疗,十、气胸、皮下气肿、气栓 原因： 1.气胸：常因胸段穿刺时穿刺针滑向一侧，进针过深，损伤胸膜所致，可伴纵隔气肿和皮下气肿 2.用空气测试硬脊膜外腔阻滞腔时，注入量过大，空气从颈椎、胸椎的椎旁孔逸出，沿深筋膜，向颈、胸部皮下组织扩散，查体时有明显的捻发音 3.临床上有报导，因硬脊膜外腔血管破裂或导管进入血管，用空气测试时，气体经血管扩散，并发肺栓塞,防治: 1.穿刺针过深时未触及黄韧带应查明原因，不能盲目进针 2.注气试验时，空气用量应小，或者用盐水作注液试验 3.血管破裂，导管进入血管时，应禁用空气测试，可用生理盐水，或者退出导管 4.皮下气肿，程度不重，可自行吸收 5.气胸时可胸腔抽气治疗，张力性气胸应作闭式引流,十一、导管引起的并发症 （一）导管折断 原因: 1.置管困难时，退管不退针，斜口将导管割断 2.拔管时用力过猛，特别是使用已久，已老化的导管更易折断 临床表现及预后 约80%的病人终身无不适；约20%的病人可出现腰腿痛等。部分病人误诊为椎管肿瘤或椎间盘突出,预防及治疗: 1.导管已过斜口时，需退管时同穿刺针一起外退，以防穿刺针斜口割断导管 2.定期更换老化、有裂隙的导管 3.治疗：导管断在皮下可考虑取出；断在硬脊膜外腔，无临床表现时主张观察；出现压迫体征，可考虑椎间盘镜取出或手术取出,（二）拔管困难 原因: 1.骨质或肌肉痉挛使导管不能拔出 2.导管前端扭结成扣，不能拔出,防治: 1.拔管时让病人躺成原穿刺置管的体位。此外热敷，局部封闭。拔时手指尽量贴近皮肤，缓缓用力，有人还主张给肌肉松弛剂 2.置管困难时，不要硬性送管，可用生理盐水冲击导管，有时可顺利送入导管。导管不宜送入太长防扭结。送管时穿刺针斜口方向不要变动，防转动时使导管曲折,十二、霍纳氏征 多发生于颈部或上胸部硬脊膜外腔阻滞，可能是局麻药经颈椎椎旁孔溢出，阻滞了星状神经节，表现眼睑下垂，瞳孔缩小，视力模糊，鼻塞，颜面热感等，不经处理，药效过后，症状自行消失,十三、上皮样瘤 由穿刺针尖将上皮植入硬脊膜外腔，以后形成上皮样瘤，较长时间后，才出现压迫脊髓症状,十四、鼻尖发痒 临床上发现硬脊膜外腔阻滞中有少数病人出现鼻尖发痒的表现，不能用其他原因解释，可能与硬脊膜外腔阻滞有关，其机理不明。局用酒精纱布擦一下，或镇静剂，可缓解或消失。,谢 谢!,
