综观单纯收缩期高血压ISH课件.ppt

综观单纯收缩期高血压(ISH),刘国仗 北京阜外医院 2010-07,老年高血压主要为ISH,SBP而不是DBP随年龄增长持续升高,随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势， SBP呈线性升高， DBP较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,mmHg,y,主动脉弹性好的重要意义,弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高 把动能转为势能, 储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前,ISH高血压发病机理,主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压 脉压,The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008,老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP ,ISH病理生理表现更严重,Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8,ISH的临床特点,血压： 昼夜节律：双峰双谷状 波动范围大 晨峰现象 为盐敏感性高血压、常合并靶器官损害： 心室肥厚、CHD、心力衰竭 肾功能不全 卒中,ISH是CHD、 卒中和其他CV并发症重要危险因素,ISH的CV危险与降压获益,60岁后SBP成为CV风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血死亡 7 卒中风险 10,与DBP相关性最强,与SBP正相关与DBP负相关,年龄,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,Odds Ratio for CV Mortality experimental/reference treatment,Difference in SBP, mmHg,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,STOP ACEIs,STOP CCBs,CAPPP,UKPDS L vs H,MRC1,MRC2,SHEP,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART 2/SCAT,ATMH,5,Staessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收缩压，减少心血管死亡,脉压由心脏与血管因素共同决定,血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、PWV ; 内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。,脉压增大机制（1）,脉压由心脏与血管因素共同决定,脉压增大机制（2） 心脏和血管轴向因素 心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收缩期返回， 反射波形、SBP DBP,脉 压 (mmHg),Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64 岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94 岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,巴黎前瞻性研究 平均随访17年,IPC队列研究 平均随访13.5年,校正后的心血管死亡相对风险,脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高,SBP 正常 DBP,SBP DBP,SBP DBP 正常,SBP DBP ,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,脉压大 ISH,J Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.,校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后,P0.05,P0.05,P0.05,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P0.001,治疗ISH的关键，更多降低收缩压！,荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件,200,1000,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,总死亡,非致死性事件,死亡,发生事件的患者数,8项大型试验，平均随访3.8年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,所有患者基线血压174/83 与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg,387,244,373,392,HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、 随机双盲、安慰剂对照研究 共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者 计划随诊 10 500 患者-年,Cardiovascular death,Double-blind trials,All trials,Total mortality,Double-blind trials,All trials,Major CV events,Double-blind trials,All trials,Major coronary events,Double-blind trials,All trials,Heart failure,Double-blind trials,All trials,(n=5, RR=1.14, p=0.05),(n=5, RR=1.11, p=0.42),(n=7, RR=1.14, p=0.99),(n=4, RR=0.77, p=0.03),(n=6, RR=0.78, p=0.01),(n=4, RR=0.85, p=0.45),(n=6, RR=0.78, p=0.21),(n=5, RR=1.14, p=0.05),Treatment better,Control better,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,老老年患者降压治疗的Meta-analysis,Gueyffier F et al: Lancet 1999,(n=6, RR=0.61, p=0.01),(n=4, RR=0.58, p=0.01),基线特征, Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mmHg / 6 mmHg ）,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,结论及其局限性,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益,对SBP160mmHg者，治疗益处需进一步研究 靶血压是150/80 mmHg 、降得更低有否益处还需进一步证实,局限性,结论,N Engl J Med 2008;358.,研究提前结束,中国高血压患者盐摄入量较高,中国人食盐摄入量较高 中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量 我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系 患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重 更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等 多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病 对排钠与利尿药物疗效较好,高盐摄入对肾脏的影响,Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):6162.,肾血管阻力,肾血浆流量,致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化,盐负载,SNS,醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制,对国人高盐摄入的高血压者合理干预,针对性干预,1.减少钠摄入量 2.增加钠排泄,措施,盐与高血压. 2009: 1-3. Am J Med,1980, 69(5):764-758. 程祖亨 译,使用增加钠排泄的药物治疗,利尿剂（氢氯噻嗪） 排尿利钠，减少钠在体内的潴留,常用降压药物,ARB（厄贝沙坦）,竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌,-受体阻断剂,阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量,ACEI,竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌,CCB,增加钠排出！,与钙离子通道受体结合，舒张血管,ARB与ACEI对钠的排泄作用,ARB与ACEI可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄,Laragh J. Am J Hypertens, 2001, 14(2):186-94.,收缩压控制率低,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,降压目标（1）,JNC7：140/90mmHg 高危患者130/80mmHg 2007ESH/ESC：130/80 合并肾病125/75mmHg,从07到09：治疗方案的变更,2007年ESH/ESC高血压指南 据危险分层来确定降压治疗时机 高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即开始药物治疗 降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险 降压目标: 所有患者140/90mmHg高危/极高危者130/80mmHg,2009年指南更新 起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗 治疗目标 对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085mmHg）,ISH降压目标（2）,控制SBP同时 保持和升高DBP 减少脉压,联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官,Simplified diagram for combination therapy,Diuretics,Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,ACCOMPLISH PROGRESS ADVANCE HYVET,vs placebo,Angiotensin receptor blockers (ARBs),Calcium channel blockers (CCBs),LIFE, SCOPE,ASCOT, INVEST, ACCOMPLISH,?,FEVER, ELSA VALUE,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系 患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重 更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等 多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病 对排钠与利尿药物疗效较好,使用增加钠排泄的药物治疗,利尿剂（氢氯噻嗪） 排尿利钠，减少钠在体内的潴留,常用降压药物,ARB（厄贝沙坦）,竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌,-受体阻断剂,阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量,ACEI,竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌,CCB,增加钠排出！,与钙离子通道受体结合，舒张血管,ISH的药物治疗,利尿剂 SHEP等试验证实疗效确切 CCBs 在老年人群中应用广泛 长效制剂可提高依从性 RAAS I 单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效 有独立于降压外的获益 较少发生低血压 blockers 不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证） 在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效 耐受性和安全性方面的考虑,利尿剂应用争议 降压治疗一线地位是否适合？,对利尿剂争议始终未停止 导致-B质疑的RCT中，利尿剂都参与其中 利尿剂和-B对糖代谢均有不良影响与耐受性差 利尿剂可有效降低所有CV事件的益处不容置疑 最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量 8项RCT荟萃分析显示小剂量可降低CHD危险达28% 11项RCT荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达1% 小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性,Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841.,脉压大治疗目标,控制SBP同时，要保持或 DBP 治疗机制涉及降低心室射血，改 善动脉僵硬度和波形反射、不改 变平均动脉压水平，但现有降压 药并非专门针对以上机制的,降压药对脉压影响,AGII刺激胶元成分与生长因子的生成 ALD水平和动脉僵硬度有关。 ARB与 ACEI可改善动脉僵硬度 高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分、动脉顺应性 。用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不影响动脉弹性和内径,目前治疗存在问题（1）,SBP 140-159与DBP90mmHg 是危险的,但尚无对此水平的 患者治疗获益的证据? SBP 140-159与DBP90mmHg 的患者的靶血压水平?,目前治疗存在问题(2),对ISH的DBP低时降压治疗的影响即 有无 J型曲线：过分降低DBP会增加 CVD危险? 由于未与新型药物作对照, CCB与利 尿剂治疗ISH是否优于其它新型药物?,小结,老年高血压主要为ISH ISH 易出现靶器官损害 ISH多为盐敏感性高血压 应积极降压与尽早达标 长效CCB 、利尿剂与 RASI最有效、,THANKS,盐敏感性高血压的影响因素,年龄 随年龄增加 性别 女性多于男性 BMI 肥胖者对盐更敏感 遗传 A-adducin基因 胰岛素受体亚单位基因 钠泵基因等,贺桂顺. 血压盐敏感性的人群流行病学研究. 硕士学位论文,基线特征, Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析：积极降压组患者显著获益,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,积极降压组血压控制显著优于对照组,对照组,中位随访期 1.8 年,15 mmHg,6 mmHg,80,100,120,140,160,180,0,1,2,3,4,5,随访 (年),血压 (mmHg),积极降压组,N Engl J Med 2008;358.,Combination Therapy,Several two drug combinations are suitable : DIU + ACE-I DIU + ARB DIU + CCB ACE-I / ARB + CCB The Betablocker / diuretic combination favors the development of diabetes and should be avoided in predisposed patients. 2009 Document,单纯收缩期高血压的治疗(ISH),刘国仗 北京阜外医院 2010-06,