肿瘤介入治疗.ppt
肿瘤介入治疗,西安交大医学院第一附属医院肿瘤内科 秦天洁2012-11-29,一、掌握肿瘤介入治疗概念，原理，分类。 二、掌握肿瘤介入治疗适应症和禁忌症，不良反应，并发症及其处理，术后注意事项。 三、掌握原发性肝癌介入治疗各种方法的适应症及禁忌症。,介入放射学(interventional radiology,IR) 在影像诊断的基础上，在医学影像图像的引导 下，利用多种介入器材，完成穿刺活检、管腔成形术 、局部药物灌注、栓塞治疗、组织消融治疗，通道建 立、滤器安放，体液引流（脓液、胆汁、积液、积血 ）等操作，对疾病进行诊断和治疗的一门科学。,20世纪70年代开始发展: 医学影像学 临床治疗学 特点:创伤小、方便快捷，应用范围广泛 如肾动脉栓塞治疗 在肝癌的治疗中具有不可替代的地位,肿瘤介入治疗主要采用经肿瘤血管动脉 灌注化疗 肿瘤血管栓塞治疗 肿瘤局部穿刺化疗 物理消融治疗 基因介入治疗等技术。,肿瘤介入治疗的基本原理,从肿瘤供养动脉直接将化疗药物注入肿瘤区域内 与全身静脉化疗相比： 局部化疗药浓度高 全身的副反应小 辅以动脉栓塞，切断了肿瘤的能量供应 使肿瘤细胞缺血、缺氧，饥饿而亡 栓塞剂沉积使化疗药物缓慢释放,肿瘤介入治疗分类,按诊疗系统分类 介入心脏学 神经介入学 胃肠或普通介入学 按治疗目的分类 诊断性介入放射技术 治疗性介入放射技术,肿瘤介入治疗分类,按操作方式分类 血管内介入治疗 非血管内介入治疗,肿瘤介入治疗分类,（一）血管性介入治疗：作用于病灶局部 包括：肿瘤动脉化疗术 栓塞术 化疗栓塞术,1、选择性动脉灌注化疗 将一根很细的特制导管在影像设备的引导下插到肿瘤的供血动脉内注入化疗药物。 特点：几秒钟后就会进入肿瘤 药量是静脉药量1/21/5,2、选择性动脉栓塞术： 采用血管栓塞剂如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地栓塞肿瘤供血动脉 姑息治疗：缓解疼痛 止血 良性病变：血管瘤的栓塞,3、化疗栓塞术：供养动脉 抗癌药物栓塞剂,（二）非血管性介入治疗 是指在医学影象设备如X射线、CT、 B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过 血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开 口或直接经皮穿刺脏器，对疾病进行诊断 和治疗的技术。,经皮穿刺活检技术 管腔扩张 内支架成形术 经皮穿刺瘤内注药术 经皮多电极射频消融术 诊断和鉴别诊断实体瘤的治疗,常用的介入材料：,穿刺针；,常用的介入材料：,导管,常用的介入材料：,导丝；,常用的介入材料：,导管鞘,肿瘤介入治疗的化疗药物和栓塞剂的选择,（一）化疗药物选择原则 同系统化疗 对于血供较差的肿瘤：经皮穿刺注射无 水酒精,（二）常用药物 1.常用化疗药物 2.常用栓塞剂 明胶海绵 碘化油 无水酒精,肿瘤介入诊断治疗,1）肝癌、肝动脉灌注化疗及栓塞治疗； 2）胃癌的腹腔动脉灌注治疗； 3）宫颈癌、子宫内膜癌的腹主动脉或髂总动脉灌注化疗；,4）肺癌支气管动脉灌注化疗 5）肾癌的灌注化疗及栓塞 6）结肠癌肠系膜上下动脉灌注,肿瘤介入治疗的适应症和禁忌症,（一）适应症 原发性肝癌、支气管肺癌、头颈部肿瘤、胃癌、肝转移瘤等不宜手术者及四肢恶性肿瘤 对病灶大：先介入治疗使肿瘤缩小 再行二期手术切除 术后介入治疗预防复发 手术后复发的治疗,肝肾功能基本正常： 白细胞3.5×109/L以上 重要脏器（心、肝、肾）功能代偿 良好。,（二）禁忌症： 1、白细跑3.0 ×109 /L，血小板70×109/L 2、造影剂过敏 3、严重的心、肝、肾功能失代偿、黄疸、腹水、恶病质 4、全身多个部位转移 5、手术部位或全身的急性感染,肿瘤介入治疗的不良反应,动脉灌注化疗： 常见：恶心、呕吐、食欲不振，白细胞、血小板下降，脱发，乏力，短暂肝、肾功能改变。 栓塞治疗： 腹痛、腹胀、发烧等栓塞后综合征 异位栓塞（严重并发症）,并发症及其处理,（1）穿刺点出血或血肿：压迫包扎 大血肿：如果血肿压迫附近血管和神经，可以考虑手术清除 慢性血肿：局部湿热敷或次日理疗，血肿内注射透明质酸酶5003000IU,（2）暂时性血管痉挛： 局部疼痛 妥拉苏林2550mg 局部热敷 内脏血管痉挛： 2%利多卡因5ml，或肝 素 100150mg/h,（3）脊髓损伤：严重并发症 支气管动脉尤其右侧主干与46肋间动脉共干，后者与脊髓动脉吻合 早期使用脱水剂： 改善微循环：罂粟碱、烟酰胺等 激素类药物：减轻局部炎症 神经营养药物：ATP、辅酶A、维 生素B6、维生素B12等 一般23周恢复,（4）动脉血栓形成和栓塞： 预防血栓形成： 穿刺时动作轻柔，操作细心 缩短导管在血管内的时间 导管插入血管后注入肝素 血栓和栓塞形成： 灌注溶栓剂 如尿激酶 10000IU/d 或链激酶10000IU/h。,（5）其他并发症： 感染、瘘管形成 血管损伤或穿破 动脉夹层 假性动脉瘤 血管内导管丝断落或导管打结 预防：插管过程中掌握要领，正确操作,介入治疗术后注意事项,术后绝对卧床休息12小时以上 防止出血及 血栓脱落,观察有无下肢变冷、发紫、伤口有无渗血 术后可能会出现畏寒、发热、疼痛等不适,原发性肝癌介入治疗,肝动脉化疗和肝动脉栓塞 射频消融治疗 化学消融治疗 经皮微波凝固治疗术,门静脉结构,肝动脉化疗和肝动脉栓塞,肝动脉化疗（HAI）适应症： 失去手术机会 肝功能较差或难以超选择性插管置泵 肝癌术后复发或预防性肝动脉灌注化疗,肝动脉化疗（HAI）禁忌症： 绝对禁忌证：全身情况衰竭 肝功能衰竭：腹水 黄疸 低蛋白血症 白细胞3×109/L 血小板50×109/L,操作方法 肝动脉插管化疗： 经皮穿刺，动脉内插管至靶肿瘤动脉，再以 等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注化疗 正常：20%25%肝动脉75%85%门静脉 原发性肝癌：90%95%肝动脉,一次冲击性指在短时间内，将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗 动脉阻断化疗：用球囊导管插入靶动脉，然后使球囊膨胀阻断动脉血流，再行化疗药物灌注 主要用于肝、肾、盆腔和四肢恶性肿瘤治疗 长期药物灌注 导管留置时间较长，灌注可为持续性。,肝动脉栓塞（HAE）适应症：,无肝肾功能严重障碍，无门静脉主干完全阻塞 肝肿瘤切除术前：使肿瘤缩小，利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移 小肝癌,外科手术失败或切除术后复发者 控制疼痛、出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术 肝癌移植术后复发者 急症肝癌破裂出血,肝动脉栓塞（HAE）禁忌症：,肝功能严重障碍： 严重黄疸（胆红素51µmol /L） ALT120U（视肿瘤大小） 凝血功能障碍 腹水 重度肝硬化 肝功能属Child C级,门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者 肾功不全 感染，如肝脓肿 癌肿占全肝70或以上者 白细胞3×109/L； 全身情况衰竭者,6.并发症： 化疗后综合症：恶心、呕吐、发热、腹痛 与血管内操作相关的并发症：血肿、动脉夹层形成、 动脉痉挛、闭塞 应激性溃疡和消化道出血,肝动脉损伤、肝实质损害、肝脓肿、肝破裂、胆汁瘤 胰腺功能受损，急性坏死性胰腺炎或胰腺梗死 脂性肺炎，肺梗死 骨髓抑制 造影剂过敏：急性、迟发性,7.预后： 肝癌TACE术后 1年生存率： 69.183 3年生存率： 35.1 58 5年生存率： 19.6 34 10年生存率：12.1 25 ,图1：肝癌介入前CT见肝右叶巨块型肝癌，约16X12厘米。 图2：肝癌介入后药物分布良好，边沿连续，无活癌灶。,图1,图2,TACE治疗右叶肝癌,肝动脉栓塞化疗后,肝癌的供血动脉化疗栓塞后,肝癌，肝动静脉瘘治疗后动静脉瘘口基本闭塞,动脉栓塞治疗前后比较,射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）,1.适应症： 不愿手术的小肝癌 肝硬化严重而肝癌病灶局限者 手术切除后复发性肝癌或残存小癌结节,不能手术切除的原发性肝癌 直径7.0cm，数目少于3个的肝癌可一次损毁可见病灶 直径10cm的巨块型肝癌可联合肝动脉化疗栓塞治疗 肝动脉栓塞治疗后栓塞剂聚集不全、有肿瘤残余者 肝移植术后复发者,禁忌症 重度黄疸、腹水、严重肝肾功能损害 严重心功能不全、呼吸功能衰竭 弥漫性肝癌,血小板计数 60×109/L，凝血酶原时间明显延长，有严重出血倾向者 肿瘤包绕有重要血管或胆管者 全身状况差或肿瘤恶病质 感染处于活动期 孕妇,操作技术： 在超声或CT引导下，将直径仅2毫米的射频电极针，经皮穿刺进入肿瘤组织，并呈伞状展开9根细电极“锁定”肿瘤 通过发射460KHz的交变电流，使肿瘤组织中的离子产生振荡并发热，局部温度最高可达120，从而达到杀死肿瘤的目的 在计算机的监控下进行，20分钟左右一次消融直径57厘米的球形凝固坏死灶,并发症 发热、腹痛、胸闷； 胸腔积液、气胸； 肝包膜下出血； 腹腔出血； 肝脓肿；,胆汁瘤； 肝动脉-门静脉瘘，胆管-门静脉瘘； 胃肠道穿孔； 针道种植转移； 皮肤灼伤；呃逆。,预后 1年生存率： 94 2年生存率： 86 3年生存率： 68 5年生存率： 40。,CT引导射频消融,B超引导射频消融,射频消融后对比,化学消融治疗,适应症、禁忌症同射频消融。 并发症： 发热、腹痛、胸闷 胸腔积液、气胸 肝包膜下出血 呃逆,技术方法 ： 以肿瘤体积的体积（cm3）确定无水酒精用量，或2025 ml为一个穿刺部位的基础用量，注射速度要达到45 ml/s，形成半径约2.0 cm的球形消融灶 若肿瘤直径较大： 多点穿刺/次 多次消融/间隔1周 25次,完全消融的指征： 超声检查见肿瘤区域： 高回声 无明显血流信号 增强CT扫描： 肿瘤呈完全的低密度影 无增强信号,不良反应： 疼痛 低热 肝功一过性损害,预后： 无水乙醇化学消融（PEI）治疗小肝癌几乎达到根治的疗效 1年生存率：97.7 3年生存率： 70.3 5年生存率： 51.6 7年生存率： 30.6,直径大于5cm的肝癌 1年生存率： 58.4 3年生存率： 37.8 5年生存率： 15,冰醋酸化学消融治疗肝癌效力是无水乙醇的3倍，加上冰醋酸能渗透过癌肿和肿瘤的间隔膜，扩散到相邻的癌症和肿瘤结节内，疗效优于无水乙醇。 盐酸化学消融治疗肝癌效力是无水乙醇的15倍，50冰醋酸的5倍；对于单发小肝癌， 1年、2年的生存率分别为100、87.5；多发肝癌的1年的生存率达到87.5。,经皮微波凝固治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）,适应症 肝癌，肿瘤直径小于6cm的单个结节，或者是小于3个的多发结节； 心脏、肾脏功能不全，不能耐受较大的手术的患者；,(2)禁忌症 具有严重出血、凝血功能障碍的患者 大量的腹腔积液，一般情况较差，全身多处出现转移的患者 弥漫性肝癌患者 和并有上消化道出血或者肝性脑病的患者；,操作方法： 超声引导下探针穿刺到肿瘤的病变部位，再植入微波辐射器 利用微波产生的65-100的局部高温，使得肿瘤组织凝固、变性、坏死,常见并发症 发热 出血 胆汁漏 局部皮肤烫伤 脏器损伤 血压升高或者血压下降 气胸和胸腔积液,预后： 1年生存率： 94.87% 3年生存率： 80.44% 5年生存率： 68.63%,
