肿瘤的实验诊断.ppt

,肿瘤实验诊断,第一节 概 述,什么是肿瘤？为什么会发生肿瘤？,肿瘤是正常组织异常增生所形成的赘生物。按其所引起的后果不同可分为恶性和良性两种。,实践表明，内在的遗传因素、免疫状态和外部的诱变因子，是构成肿瘤发生发展的基础和条件。 其中，机体的免疫状态，尤其是细胞免疫功能的强弱，已被视为是否发生肿瘤的重要内在因素。,肿瘤发病率和死亡率,WHO：每年肿瘤死亡人数为630万，至2020年， 全世界肿瘤患者将达1500万。 我国：恶性肿瘤死亡率为108.39/10万，占死亡 人数17.94%，居死亡原因第二位。 肿瘤的早期发现和早期治疗可明显提高患者生 存率。,最普遍的恶性肿瘤死亡原因,临床：病史、体症,物理检查：X光、CT、磁共振、B超、红外、核医学,术前：穿刺、刮片、拉网 术后：组织切片,免疫：肿瘤抗原和代谢物测定,分子生物：肿瘤相关基因分析,肿 瘤 诊 断,辅助,病理,正常 间变 恶性 不可见前期 可见前期,物质分析,影像诊断,肿瘤标志物的定义,是显示肿瘤存在的生物化学指示物 与肿瘤相伴产生 抗原或激素或酶蛋白 存在于血液、体液及组织中 可定量或定性检测到 可以作为辨认和追踪肿瘤存在和发展的标志 这些物质必须在正常人中不存在或者是在癌肿患者中出现的水平显著高于正常人。,肿瘤标志物的分类,1、酶类标志物：ALP（碱性磷酸酶）、NSE（神经系 统特异性烯醇酶）、PSP(前列腺酸性磷酸酶)、AFU （-L-岩藻糖苷酶）、PSA（前列腺特异性抗原）等； 2、肿瘤胚胎类标志物：AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌 胚抗原）； 3、肿瘤相关抗原标记物：CA19-9、CA50、CA12-5、 CA15-3、 Cyfra21-1（细胞角蛋白19片段）、Scc（鳞 状细胞癌抗原）、TPA（组织多肽抗原）； 4、激素蛋白原类：-hcG、2-MG （ 2-微球蛋 白）、 Fer （铁蛋白)等。,理想的肿瘤标志物的标准,特异性100%； 灵敏度100%； 器官特异性； 与肿瘤大小或分期有关； 能进行疗效观察； 与预后有关； 可靠的预测价值。,肿瘤标志物的临床应用,正常人群中的筛查； 有症状者的辅助诊断； 癌症的临床阶段的分期； 疾病进程的预后指标； 评估治疗方案； 判断癌症是否复发； 治疗应答的监测。,普 查,一般不适宜对无症状人群进行普查，以CEA普查结肠癌为例：,定 位,TM基本上不能对肿瘤定位，极少数TM如 PSA，甲状腺球白等具器官特异性，但不 是肿瘤特异性。,确 诊,通常不能进行确诊：因为TM无足够的灵敏 度，不能排除假阴性结果。但本周蛋白(多 发性骨髓瘤）、 AFP（肝癌）、-HCG（绒 毛膜癌）和降钙素（C-细胞癌）等有助确诊。,分 期,大多数TM与疾病分期有关，且浓度与肿 瘤大小通常存在关联。但并不能根据个体 测得值来判断肿瘤大小，也不能以TM 浓度 精确指示各期肿瘤，因为各期肿瘤的TM浓 度范围极广，且互相重叠。,TM评价治疗有效性方案 （Beastall, 1991),无效：TM浓度与治疗前相比下降50%; 有效：TM浓度与治疗前相比下降90%.,预 后,术前TM浓度增加，术后降低，表示这些 TM对此肿瘤有预后价值。 在病程监测中，TM的浓度增加或降低与 疾病的预后密切相关。,预 测,PPV(阳性预测值）：阳性时患肿瘤的可能性 NPV(阴性预测值）：阴性时不患肿瘤的可能性 PPV和NPV与灵敏度、特异性和患病率有关,TM的 灵敏度、特异性、PPV、NPV不是固定不变的，而是 依赖于选定的临界值。,第二节 常见的肿瘤标志物 及其应用评价,一、肿瘤胚胎性抗原标志物 许多只应在胚胎期才具有的蛋白质随胎儿出生而逐渐停止合成和分泌，但在肿瘤状态时，机体中一些基因被激活，使机体重新生成和分泌这些胚胎期和胎儿期的蛋白。这些蛋白尽管与肿瘤组织不一定具相关性，但与肿瘤的发生有着内在联系，是一类较常见的肿瘤标志物。,（一）癌胚抗原（CEA） CEA于1965年被发现，用人直肠癌组织抽提物免疫动物所获抗血清经正常人直肠组织抽提液吸收。此抗血清能与肿瘤组织反应而不与正常组织反应。由于这种抗原也能在胚胎组织中发现，故称“癌胚抗原”。 CEA在正常情况下由胎儿胃肠道上皮、胰和肝细胞合成，分子量为22000，编码CEA的基因位于19号染色体。CEA经胃肠道代谢，肿瘤状态时CEA进入血和淋巴循环，使血清CEA上升。,正常群体CEA值：60g/L：结肠癌、直肠癌、胃、肺癌癌肿浸润、转移时CEA明显升高.手术后6周CEA水平可恢复正常。持续升高：预后不良. 不同来源的体液中检测CEA，可判断不同组织的癌肿。如：胰液、胆汁：胰腺或胆道癌；浆液性渗出液：细胞学检查的辅助手段；尿液：膀胱癌,一. 正常值 (直接法 ng/mL),胸，腹水 10ng/mL,二. 病理值 (直接法 ng/mL),1、胰、胆、肠、胃、肺炎症等良性病变一般不 25 ng/mL 2. 胸腹水阳性率高于血液 3. AFP，CEA联合检测鉴别原发/继发肝癌,病 种： 胰、胆 肠、胃 泌尿、乳房 阳性率: 60-80% 50-60% 20-30%,临床中的应用 不宜作筛查：假阳性和假阴性 临床分期：与发展和转移有关 治疗评估：监测作用 乳腺癌患者：判断是否肺部或骨转移 肺癌患者：辅助区分小细胞肺癌,（二）甲胎蛋白（AFP） 甲胎蛋白是一种肝细胞和生殖细胞（非精原细胞）恶性肿瘤的标志物，分子量为70000 的糖蛋白。 AFP在胚胎发育期由卵黄囊和肝脏大量合成，是胎儿循环中的主要蛋白之一。婴儿出生后水平下降，至18月降至正常人水平。,正常成人：血清500g/L：多见于原发性肝癌，与肿瘤组织大小相关。,在各种肝病中AFP的变化,AFP在各类肝病中的阳性率,AFP阳性后查找肝癌,肿瘤直径 五年生存率 5 cm 31.25% 10cm 3.7%,AFP在临床中的应用 可用于筛查； 判断预后； 调整治疗。,二、糖类抗原标志物 糖类抗原标志物是由肿瘤细胞分泌的或者是肿瘤细胞表面的抗原。针对这些抗原的单克隆抗体已成为临床上较为有用的肿瘤标志物。如：血清CA125是糖类抗原12-5，CA代表它的性质是糖类抗原；12-5是个编号，是在研究过程中给每个研究对象的代号。糖类抗原存在于肿瘤细胞的细胞膜上，是由肿瘤细胞分泌的，或是存在于肿瘤细胞表面层上。这种成分可以脱落或游离于血液中，故在血液中可以定量检出。,是卵巢癌和子宫内膜癌的肿瘤标志物，分子量为20万的糖蛋白，可被单克隆抗体OC125所识别。在卵巢肿瘤上皮和Mullerian副肾管来源的病理和正常组织中表达。 正常人血清中CA125的临界值为35U/ml. CA125在卵巢癌，尤其是上皮性卵巢癌、子宫内膜癌可出现升高，还可在肺癌、宫颈癌等肿瘤状态时升高。 CA125在子宫内膜异位症、1%的健康妇女、3%的患良性卵巢疾病妇女及其他非肿瘤患者也可见到升高。,（一）糖类抗原12-5（CA125）,CA125的临床应用,卵巢癌的辅助诊断 观察病情及预测预后 血清CA125升高（或降低）2倍的患者中大于80%的 病例为病情进展（或消退）； CA125升高：90%的卵巢癌和期；50%的期和 90%的期。 CA12535U/ml的病人中有95%在第二次手术时仍有 肿瘤存在。 CA125升高水平与肿瘤大小和分期有关。 早期复发的监测 75%的患者在肿瘤复发前一年左右时间CA125的水平 就已升高。,CA19-9是胰腺、胃和肠癌的标记物。正常人群血清CA19-9阳性的临界值为37U/ml癌组织中的浓度要高于正常组织或炎性组织；是胰腺癌诊断较好的指标，还可用于胃肠癌的检测和筛选。 伴有黄疸的良性疾病患者也可出现 CA19-9升高，但一般不120/ml，经临床处理后可恢复到正常值范围。,（二）糖类抗原19-9（CA199）,CA19-9的临床应用,诊断 可以作为胰腺和胆管癌较好的标志物用于临床，胰 腺癌的阳性率可达70%-92%，胆管癌为66.7%。对胃 癌、肝癌和结直肠癌的阳性率分别可达25%-60%、 56%-60%，18%-58% 疗效监测 治疗中及术后含量下降乃至正常表示治疗方案正确 复发跟踪 升高可作为肿瘤复发转移的亚临床诊断或重要的辅 助诊断指标。,三、酶类标志物,根据来源可分为两类： 组织特异性酶：因组织损伤或变化使储存在细胞中的酶释放（如前列腺特异性抗原） 非组织特异性酶：主要是肿瘤细胞代谢加强，特别是无氧酶酵解增强，大量释放入血液中（如已糖激酶）,（一）前列腺特异性抗原（PSA）,PSA是前列腺的特异性标记物：属于器官特异性抗原，不具备肿瘤特异性。 PSA属于酶类肿瘤标记物，具有糜蛋白酶样和胰蛋白酶的活性。 PSA在正常男性含量小于4g/L，游离PSA在正常男性含量小于1g/L 前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎和 前列腺损伤都会导致血清PSA升高；血清PSA在男性其他正常组织中和患其他癌肿时血清PSA都不会升高。,前列腺癌的诊断,PSA的临床应用,PSA用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断， 美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的 肿瘤标志物。建议： 50岁以上男性每年普查1次 治疗前：基础值测定；F-PSA+PSA：提高特异性 F-PSA/PSA比值 ：鉴别诊断：FPSA/TPSA比值0.25：前列腺增生。 治疗中：判断预后； 治疗后：监测：第一年每年4次；第二年每年2次； 第3-5年每年1次。,（二）神经原特异性烯醇化酶（NSE）,同功酶类肿瘤标志物，正常仅存于神经组织和红细胞中。 正常人血清值为 13g/L NSE在小细胞肺癌中的阳性率明显高于对照组,NSE可作为小细胞肺癌的高特异、高灵敏的肿瘤标志物,神经母细胞瘤和神经内分泌肿瘤及脑损伤时升高。 待测标本绝对禁止溶血，溶血可出现NSE血清水平升高。,NSE的临床应用,跟踪监测癌肿病情进展和疗效判断 -肺癌 NSE高于11.8µg/L预示肺癌患者生存期较短； 化疗24小时后NSE下降是治疗效果良好的标志。 -其他癌症 癌症复发的早期标志，尤其是存在胸腔、肝、 骨骼、脑、脊髓转移； NSE升高的癌症患者5年存活率仅为5%-12%。,肿瘤标志物对分型的比较,阳性率,Ebert, W., et al. Anticancer Research, 1996,16:2161-2168,四、激素类肿瘤标志物,激素类肿瘤标志物根据分泌激素的部位不同而分为正位性激素和异位性激素两类。 不同类型的恶性肿瘤可分泌不同种类的异生性激素或分泌出同一种的激素，而同一种肿瘤细胞可分泌一种或多种不同的异生性激素。,人绒毛膜促性腺激素（HCG）,糖蛋白类激素，由蛋白核心与位于羧基端的以唾液酸为终止的侧链组成，由合胞体滋养层细胞产生，被证实是一种原始物质 (可作为一种有用的肿瘤标志物)。 HCG临床应用 HCG上升：几乎所有绒毛膜上皮细胞癌、70%的非精原细胞性睾丸癌，胃肠道、肺、乳腺肿瘤时亦可见。 HCG水平与肿瘤大小、疾病预后有关； 脑脊液中HCG上升提示肿瘤有脑转移； 可用于监测治疗。,第三节 临床常见恶性肿瘤的 实验室诊断,1、原发性肝癌实验室诊断,原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿 瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶性 肿瘤的第5位; 目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤 相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。 实验室诊断方法 目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主。 （1）在我国，60%以上肝癌病例的血清AFP400g /L，20%左 右的肝癌AFP为阴性而漏诊。 （2）目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美。 （3） TM的联合检测诊断肝癌十分重要。若用AFP+CA50联合检 测的敏感性为74.4%-92.4%，AFP+CA50+2-mG+CEA联检对肝细 胞癌的敏感性为97.2%，若AFP+CEA+TPA诊断肝外胆细胞癌敏 感性87%-92%。,2、胃癌的实验室诊断,胃癌的发病率在全球常见癌症中居第4位，每年因胃癌 死亡者约70万例。我国每年死于胃癌的约有22.7万人， 占所有恶性肿瘤死亡的23%。 患者的早期诊断率还不到1/10，早期胃癌(EGC) 预后 良好，5年生存率达90%以上，而进展期胃癌5年存活率仅 为30 %-40 %。因此，胃癌的早期诊断、早期治疗对于提 高疗效、降低死亡率具有十分重要的意义。 实验室诊断方法 目前常用于诊断胃癌的TM有CEA、CA724、CA50、CA19-9、 2-mG等。单一的TM检测对胃癌的阳性率均不高。 以CA724+CA50+CEA联合检测，敏感性为71%-83.4%，则 可将早期诊断胃癌的敏感性提高10%-20%。,3、肺癌的实验室诊断,全世界2000年肺癌新发病例就有120万，死亡110万人。在 中国肺癌死亡率占全部恶性肿瘤的第1位。我国肺癌发病率和 死亡率在所占的位次，由70年代的第四位上升到90年代的第 一位。国内外日趋公认肺癌的“两个第一”，即“发病率第一”、 “死亡率第一”。 实验室诊断方法 目前临床研究比较多相对比较认同的肺癌相关肿瘤标志物 有CEA、NSE、CA125、CYFRA21-1、VEGF(血管内皮生长因子) 等。 文献报道认为：非小细胞肺癌以CYFRA21-1、CEA、TPA(组 织多肽抗原)为好；小细胞肺癌以NSE、TPS、CEA为好，肺鳞 癌以CYFRA21-1、CEA、TPS(组织多肽特异性抗原)为好；肺 腺癌以CEA、2-mG 、CYFRA21-1为好，以上联合检测阳性 者，结合影像学的改变对肺癌的诊断基本可确诊。,4、卵巢癌的实验室诊断,卵巢恶性肿瘤发病率在女性常见的恶性肿瘤中所占百分 率为2.4%-5.6%.在女性生殖道肿瘤中占第3位，仅次于宫 颈癌和宫体癌，成为严重威胁妇科肿瘤患者生命的恶性疾 病。 实验室诊断方法 目前常用于诊断卵巢癌的TM有CA125，CEA，CA724，AFP， CA19-9，TPA，血管内皮生长因子（VEGF）等。目前公认的 CA125对卵巢癌诊断是最好的TM，在期卵巢癌阳性率占50 以上，-期占80-90。 实验证明：CA125，TPS，CA724组合较好，可将CA125 的敏感性提高10-25%,TM的浓度可作出影像学诊断前3- 4个月即明显升高，甚至可以提早1824个月。,5、前列腺癌实验室诊断,前列腺癌（Pca）是一种常见的恶性肿瘤，占恶性肿 瘤的三分之一，死亡率仅次于肺癌，居第3位。我国人 口的前列腺癌的发病率也逐年上升，且60以上的患者 首次确诊时已经发生转移，很快发展为浸润至精囊和骨 转移的晚期，治疗效果不佳。 实验室诊断方法 目前常用于前列腺癌的TM有F-PSA、T-PSA等。PSA对 前列腺癌最有价值的，阳性检测率为76-85。 实验证明，精浆蛋白对前列腺癌阳性率为85，若用 PSA，加精浆蛋白，组织多肽特异抗原（TPS）及PAP （前列腺酸磷酶），可提高阳性检率为20-30。,常用肿瘤标志物的联合应用,肺癌：NSE、CYFRA21-1、CEA 乳腺癌：CA153、CEA 肝癌：AFP、AFU、CEA、AKP同工酶 胰腺癌：CA242、CA199、CA50 卵巢癌：CA125、CEA、CA199、HCG 联合应用可大大提高检出的灵敏度和特异性,作业,1，男，52岁，偶有排尿困难，直肠指诊前列腺 肿大。实验室检查，血清中t-PSA=4g/L， f-PSA=12g/L, f-PSA/t-PSA=3；前列腺液涂片 白细胞为2个/高倍视野, 尿检正常。最可能的诊 断是： A.前列腺癌； B.膀胱结石； C.睾丸鞘膜积液； D.急性列腺炎； E.前列腺增生症。 2、简述TM临床检测的临床应用 正常人群中的筛查； 有症状者的辅助诊断； 癌症的临床阶段的分期； 疾病进程的预后指标； 评估治疗方案； 判断癌症是否复发； 治疗应答的监测。 3、简述肿瘤治疗疗效监测标准。 无效：TM浓度与治疗前相比下降50%; 有效：TM浓度与治疗前相比下降90%.,谢谢！,