肿瘤的治疗.ppt

问题：,癌症 死亡 ？ 恶性肿瘤 “不治之症” ？,肿 瘤 的 治 疗,外科治疗 放射治疗 化学治疗 生物治疗 中医药治疗 其它治疗 综合治疗,肿瘤治疗状况（5年生存率）,时 期 60s 80s 2000 2006 现代水平 20% 40% 50% 65% 我国状况 10% 15% 25% 30%,肿瘤治疗的目的,治愈：原发灶的局部控制和辅助治疗 高度姑息：延长生存 低度姑息： 减轻症状 支持治疗：止痛、营养、心理等,肿瘤治疗的主要方法,外科治疗 放射治疗 化学治疗 生物治疗 中医药治疗,一、肿瘤的外科治疗,是最古老的方法，也是目前根治局部肿瘤最好的治疗手段。 目前60以上肿瘤以外科手术为主。 目前肿瘤外科治疗的新理念：在根治肿瘤的同时，保存机体的功能和患者外形 ，手术方式亦向“小、少、巧” 发展。,（一）治疗要点,1.明确诊断：病理诊断、分期 2.制定合理的治疗方案： 肿瘤病理类型、分化程度、临床分期 病人体质状况 3.选择合理的术式： 依据肿瘤病理及生物学特性选择术式 保证足够的切除范围，争取手术治愈 依据年龄、全身状况选择术式 4.避免医源性肿瘤播散,（二）肿瘤外科的种类,原发性肿瘤切除与根治术 淋巴结清扫与根治性手术 保全器官功能的肿瘤根治术 姑息性手术 其他外科治疗,肿瘤的外科治疗,二、肿瘤的放射治疗,放射治疗是应用放射线来治疗肿瘤的一种局部治疗方法。 目前大约60%70%的肿瘤患者需要放疗。,常用的照射方式,体外远距离照射：简称外照射，用钴60 治 疗 机 、直线加速器、中子加速器等，集中照射病变部位。 近距离治疗：用后装放疗机将放射源直接置入被治疗的组织内或器官腔内进行照射。,放射治疗的形式,根治性放疗： 消灭肿瘤的原发和转移灶。 姑息性放疗： 抑制肿瘤生长、减轻痛苦、提 高生活治量、延长生存。 预防性照射：对临床容易发生转移的脏器进 行的照射。,放射治疗的照射模式,常规分割 超分割 加速分割 后程加速分割 低分割,放疗的适应症,对放射线敏感的恶性肿瘤 手术前后需辅助放疗的病人,放射治疗的禁忌证,晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质 肿瘤侵犯已出现严重合并症，如食管癌瘘道 外周血像过低 WBC3×109/L； PLT80×109/L,放疗的不良反应,全身反应：出现在放疗后1-2天，表现为厌食、恶心、呕吐、头痛、全身倦怠乏力。 骨髓抑制：白细胞、血小板、淋巴细胞均下降。 局部反应：皮肤粘膜水肿、炎症、坏死。 远期反应：色素斑及萎缩、肺纤维化、口干等。,放疗,三、肿瘤的化学治疗,主要是应用抗肿瘤化学药物治疗恶性肿瘤，是目前恶性肿瘤全身治疗的主要方法之一。 全身性疾病的主要治疗手段 已有转移播散的晚期病人的姑息治疗 清除亚临床微小转移病灶的辅助治疗 单用化疗可能治愈的肿瘤：Burkitts 淋巴瘤, 生殖细胞肿瘤等。,（一）、肿瘤生物学概念细胞周期动力学,细胞周期：细胞分裂的全过程，常规分为4个期 MG1 S G2， G0,增殖比率：肿瘤中处于细胞增殖周期中的细胞占所有肿瘤细胞的百分数 肿瘤生长越快，增殖比率越大 增殖比率越高，化疗越敏感 倍增时间：肿瘤增大一倍所需要的时间 肿瘤倍增时间随肿瘤的增长而延长 治疗开始时，倍增时间越短，首次化疗效果越好,（二）、肿瘤生物学概念组织生长动力学,（三）、抗肿瘤药物的传统分类,烷化剂 抗代谢类 抗肿瘤抗生素 植物碱类 激素类 杂类,抗肿瘤药物烷化剂,引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，导致细胞死亡，基因突变或致癌。 对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性 引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起不育症，致癌。,抗肿瘤药物烷化剂,氮芥类：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），苯丙氨酸氮芥（美发兰） 亚硝脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU 烷基磺酸钠；马利兰 三嗪类：氮烯咪胺 乙烯亚胺类：噻替派,抗肿瘤药物抗代谢类,主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。 对干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。,叶酸拮抗剂：甲氨碟呤 嘧啶类：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，氟铁龙 胞苷类：阿糖胞苷，健择 嘌呤类：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤,抗肿瘤药物抗代谢类,抗肿瘤药物抗肿瘤抗生素,蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素 其他：更生霉素，博莱霉素，丝裂霉素,抗肿瘤药物抗肿瘤抗生素,蒽环嵌入DNA碱基中，DNA单链或双链，产生自由基。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。 蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性。 博莱霉素可以引起肺纤维化 丝裂霉素引起严重骨髓抑制,抗肿瘤药物植物碱类,长春花碱类：微管蛋白聚合抑制剂，使细胞分裂停止在S期和G2期。常见毒性为神经毒性和骨髓毒性。包括长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，长春瑞滨。 鬼臼类：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期。主要毒性是骨髓抑制。包括鬼臼乙叉甙，依托泊甙。,抗肿瘤药物植物碱类,紫杉类：紫杉类 阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。常见神经毒性，易引起过敏。包括紫杉醇，紫杉特尔。 喜树碱类：拓扑异构酶I 抑制剂，能抑制DNA 合成和复制，对增殖和非增殖细胞都有作用。包括CPT-11。,抗肿瘤药物激素类,雌激素受体拮抗剂：TAM，法乐通 芳香化酶抑制剂：兰特隆，瑞宁得，来曲唑 促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林 孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮 雄激素类：雄激素,抗肿瘤药物杂类,铂类：顺铂，卡铂，草酸铂 干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。 副作用：DDP剂量限制性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。,（四）、细胞动力学分类法：,细胞周期特异性药物 （CCSA） ：主要杀伤S 期和 M期细胞，包括抗代谢药、植物类药、其它类。 细胞周期非特异性药物 （CCNSA） ：能杀灭各个时相的肿瘤细胞，包括G0期。这类药物有烷化剂、抗癌抗生素、激素类。,（五）、化疗的临床应用,序贯性化疗：先用CCNSA大量消灭瘤细胞，使其总数减少，更多的细胞进入增殖周期，随后使用CCSA杀死瘤细胞。 同步化治疗：先用一种CCSA将肿瘤细胞阻滞于某一周期，待药物作用消失后，肿瘤细胞同步进入下一个周期，再用作用于后一个周期的药物，可较多杀死肿瘤细胞而较少损伤正常细胞。,1、联合化疗的形式,2.化学治疗的形式,根治性化疗（Curative Chemotherapy） 辅助性化疗（Adjuvant Chemotherapy） 新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy） 姑息性化疗（Palliative Chemotherapy） 研究性化疗（Research Chemotherapy）,根治性化疗,适用于化疗可能治愈的肿瘤（急淋、淋巴瘤、绒癌、睾丸癌、小细胞肺癌等） 选用公认的标准化疗方案 足疗程，足剂量 不要随意延长化疗间隔,辅助性化疗,术后或放疗后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。 术后尽早开始化疗 应用标准方案 乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等,新辅助化疗,手术或放射治疗前的化疗 增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应 应用标准方案 适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤,姑息性化疗,晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量 非根治性治疗，注意权衡化疗利弊,研究性化疗,探索性新药或新化疗方案的临床试验,3.化疗的适应症,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤 播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人 特殊给药途径或特殊给药方法的化疗，如肝动脉栓塞化疗，腔内化疗。 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。 手术前后需辅助化疗的病人。,化疗的禁忌症,白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×109/L者。 肝、肾功能异常者。 心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。 一般状况衰竭者，有严重感染者。 食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。 过敏体质应慎用。,4.抗肿瘤药物的常见毒性,1）局部毒性： 局部组织坏死 ：阿霉素 长春花碱 足叶乙甙 血栓性静脉炎 ：长春瑞宾 丝裂霉素 鬼臼 噻吩甙 2）胃肠道反应： 恶心呕吐：顺铂 氮芥 环磷酰胺 阿霉素 腹 泻：阿糖胞苷 开普拓 氮杂胞苷 氨甲 蝶呤 便 秘：长春花碱 长春新碱 长春地辛 长春瑞宾 ,4.抗肿瘤药物的常见毒性,3）骨髓抑制 ：主要是白细胞、血小板减少。紫杉醇 泰索帝 长春瑞宾 长春地辛 4）过敏反应：高热、寒颤、荨麻疹 。紫杉醇 泰索帝 足叶乙甙 鬼臼噻吩甙 5）心脏毒性：引起心肌病、心肌缺血、心肌梗死及严重的心律失常。 阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 米托蒽醌,4.抗肿瘤药物的常见毒性,6） 肺毒性：表现为间质性肺炎、肺纤维化。 博莱霉素 平阳霉素 亚硝脲类(大剂量) 7） 肝毒性：表现为肝细胞坏死、肝纤维化、肝脂肪变性等。 氨甲蝶呤 紫杉醇 环磷酰胺 丝裂霉素 8）泌尿系毒性： 肾毒性 ：顺铂 卡铂 异环磷酰胺 丝裂霉素 出血性膀胱炎：环磷酰胺 异环磷酰胺 ,4.抗肿瘤药物的常见毒性,9）神经毒性 周围神经毒性：表现为肢体远端麻木，呈对称性，还有肌无力。 长春新碱 长春地辛 足叶乙甙 中枢神经毒性：小脑共济失调、脑白质病、意识模糊、性格改变。 异环磷酰胺 5氟脲嘧啶 氨甲蝶呤 10）脱发 阿霉素 柔红霉素 卡铂 紫杉醇,化疗,WHO于1998年公布有45%的恶性肿瘤可以治愈，其中外科治疗占22%，放射治疗占18%，化学治疗占5%。,三大治疗手段的贡献,四、生物治疗,生物治疗为肿瘤治疗的第四模式，包括细胞因子、免疫治疗、单克隆抗体、肿瘤疫苗、基因治疗等。 它可以调节与平衡机体的免疫功能，分化和抑制肿瘤细胞的生长，达到控制肿瘤乃至使其消退，但总的有效率不高。,生物治疗,五、中医药治疗,中医中药治疗也是一种全身性治疗方法，目前还处于辅助地位，进一步发掘会在肿瘤治疗中发挥更大的作用。 目前中医药主要用于减轻病人放、化疗的毒副作用，放、化疗的增敏，预防肿瘤复发或转移，改善病人的生活质量。,中医药治疗,六、其他治疗方法,介入治疗 是在影像导向下，将特制导管插入肿瘤病变区，化疗药物通过导管进入肿瘤组织，其特点就是微创性、定位准确、操作简单、可重复操作、疗效高，并发症少等优点。 内分泌治疗 应用类固醇类激素和甲状腺激素来治疗激素依赖性肿瘤。,六、其他治疗方法,消融治疗 是指在影像设备的引导下，经皮穿刺肿瘤组织，利用物理或化学的方法，直接使肿瘤坏死，以达到原位灭活癌组织的目的。包括射频消融、超声聚焦刀、微波凝固、冷冻消融、激光和化学消融疗法等。 热疗 是将组织加热至能够杀死癌细胞的温度，以达到治疗肿瘤。,七、综合治疗,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、临床分期和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,肿瘤综合治疗七大原则,局部与全身并重原则； 分期治疗原则（TNM）； 个体化治疗原则（异质性、PS、伴随疾病）； 生存率与生活质量并重原则（延长生存时间，提高生活质量）； 不断求证的原则（ 循证医学EBM ） ； 成本效益并重原则（最低费用、最佳疗效）； 中西医并重的原则。,七成癌症患者遭遇不规范诊疗,目前，肿瘤治疗存在相当大的随意性和不规范。 业界估计由于错误治疗大约使15%的癌症病人加速死亡。 统计资料：三级医院癌症不规范诊治率为53.21，二级医院为66.49，一级医院竟高达96.69。,肿瘤治疗的规范化,2005年卫生部、中华医学会及中国抗癌协会三方联手正在组织专家为九大常见癌症病种制定规范化的治疗方案。 实行规范化治疗以后，病人无需增加经济负担，但生存率可以提高15%。,NCCN 治疗指南（中国版）,中国版在NCCN指南的基础上，将不适合中国国情的内容进行修改，增加国外没有的具有中国特色的内容。 2009年NCCN指南中国版覆盖：淋巴瘤、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、肠癌、宫颈癌和卵巢癌。,思考题,手术、放疗、化疗治疗肿瘤的原则是什么？ 你怎样理解肿瘤的综合治疗？ 放、化疗治疗肿瘤的不良反应分别是哪些？,