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南方医科大学珠江医院 李奇林教授,危重病症的救治措施与注意的问题,南方医科大学珠江医院 李奇林教授,一、 危重病急症的监测 监测对抢救病人的生命是十分重要，它能及时发现异常情况，尤其是险情，给予及时有效的处理提供了重要依据。 1循环系统监测： 一般监测：呼吸困难和紧张程度，胸痛的性质和持续时间。心率、心律、心音和杂音的变化。肺部罗音增多或减少。水肿减轻或加重等。, 仪器监测： 观察危重病心率、心律及ST、T变化。在慢速心律失常中重视心率少于45次/分的严重心动过缓，。传导阻滞的识别；快速心律失常中，重视多发室性期前收缩（室性早搏）。 Q-T延长，巨大倒置T波，U波交替电压等，常是致命性心律失常的先兆心电图。,中心静脉压与血压关系的临床意义 CVP 血压 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 心肌收缩不好，血容量有不足 高 低 心功能不全，血容量相对过多 高 正常 容量血管收缩，肺循环阻力增高 正常 低 心排血量减少，容量血管过度 收缩,血容量不足或已足。,2、呼吸系统监测 一般监测：注意病人呼吸困难和紫钳程度，肺部罗音增多或减少。 重点监测的是：,a 异常呼吸状态： 哮喘性呼吸一见于哮喘，肺气肿。 紧促式呼吸一胸膜炎、肋骨骨折。 浮浅不规则呼吸一外周循环衰竭 叹息式呼吸一癔症过度疲劳，外周循环衰竭。 蝉鸣性呼吸一上呼吸道梗阻 鼾音性呼吸一昏迷 点头式呼吸一垂死 潮式呼吸一脑炎、颅内压增高、心衰等 深快呼吸一缺氧、代谢性酸中毒,b 呼吸衰竭的类型 根据动脉血气变化 将呼衰分为:I型即低氧低碳酸血症 型即低氧高碳酸血症。 根据发病机制 呼衰分4型 : 泵衰一脑脊髓、N肌肉病变 肺衰一小气道阻塞 氧合衰一肺动、静脉短路开放 通气衰一气道阻塞,3 神经系统监测： （1） 格拉斯哥计分法。 （Glasfow coma Scale.Gcs）是评价病人昏迷程度的常用方法，根据病人的睁眼活动，语言反应和运动反应三项指标来记分。,格拉斯哥对昏迷评定 检查项目 反应 评分 检查项目 反应 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 言语反应 回答切题 5 呼之睁眼 3 回答不切题 4 刺痛呼之睁眼 2 单音语言 3 不睁眼 1 呻吟声 2 运动反应 遵嘱动作 6 不能言语 1 痛刺激后自然动作 5 （有目的动作） 痛刺激能躲避 4 （无目的的动作） 痛刺激肢体过屈 3 痛刺激肢体过伸 2 不能运动 1 注：GCS满分为15分，3分为最低值，评分越低，病情越重，预后越差，8分者为重症。,尤其重要是观察瞳孔大小，形状和对光反射，眼球运动，眼底变化，深、浅反射，脑膜刺激症，病理反射，肌力和肌张力等。 （2） 仪器监测：包括脑电图、脑血流图、CT等。,脑电图,脑血流图,CT,4 肾功能监测： （1） 一般监测：有无少尿和夜尿增多、尿频、尿急、尿痛和血尿，肾区有无压痛、叩击痛以及尿潴留等。 （2） 仪器监测：主要是24小时尿量，尿比重和尿PH、尿蛋白、血中二氧化碳、肌酐和尿素氮测定等。,5 肝功能监测： 主要酶包括丙氨酸转氨酸（ACT），天冬氨酸转氨酶（AST）谷氨酸脱氢酶（GDH）等，胆红素代谢等。 6 血液系统监测： 包括血常规，血小板计数和出凝血时间，3P试验等。 7 水、电解质与酸碱平衡监测： 包括血中钾、钠、钙、氯和二氧化碳结合力，尿素氮的测定，血气监测等。,二、危重病急症的抢救措施,1、保持呼吸道通畅，有效供氧 2、维护心脏功能，保持有效循环 3、防治肾功能衰竭 4、防治脑水肿，保护脑细胞 5、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防 治危重病症恶化的关键 6、预防肝功能衰竭 7、调整水电解质、酸碱平衡 8、合理使用抗生素 9、注意营养支持,1 保持呼吸道通畅，有效供氧： 有效供 氧： 合理有效的氧疗是纠正呼吸 衰竭缺氧的关键措施之一。 a I型呼吸衰竭如ARDS、 肺水肿，原则吸入较高浓度 的氧，但最好不超过5L/分， 经鼻导管或鼻塞或面罩给氧。 b 型呼吸衰竭:宜采用低 流量,即不大于2L/分。,保持呼吸道通畅，有利于有效供氧： 可采取下列措施： a.合理补液（晶体液），防止痰液 浓缩、结痰。 b.加强雾化吸入。 c.祛痰药物。 d.吸痰与体位排痰。 e.应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药，如氨茶碱或喘定 0.25+地米5-10 mg+5%G.S250ml静滴等。,应用呼吸兴奋剂： 对有严重二氧化碳潴留，可用尼可刹米0.75克静注，再用3.75克加入500ml液中静滴。也可合用洛贝林、氨茶硷、纳洛酮。,机械通气： 是当今救治呼吸衰竭最有力的手段之一。适时地行气管内插管或气管切开。,控制感染：呼吸道感染常为呼吸衰竭的最常见的原因之一。 2维护心脏功能，保持有效循环： 合理补充血容量； 巧用血管活性药物： 多巴胺、间羟胺； 用好纳洛酮、生脉注射液、硫酸 镁。, 3 防治肾功能衰竭： 危重急症易致肾衰； 出现肾衰救治肺水肿、脑水肿和维 持内环境困难； 勤观察，谨用药； 适时应用血管活性药物及活血祛瘀法（复方丹参注射液）和血液净化。,4防治脑水肿，保护脑细胞 低温疗法（亚低温，大于33C）, 脱水疗法：能迅速使体积变小，降低颅内压，防止脑疝出现。基本条件是肾功能良好，血压稳定在10.7/6kpa时，常用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松510mg/V.D依病情状态可412小时一次。脱水治疗时须防止心功能不全和电解质紊乱。,颅内压,速尿,地塞米松, 高压氧疗法：有利减轻脑水肿，减轻脑细胞损害。, 高压脑灌注疗法：使脑小动脉压迅速升高，以改善脑血流灌流，避免脑组织灶性不可逆损害，多采用多巴胺、间羟胺、低分子右旋糖酐等使收缩压升至18.721.3kpa，持续510分钟，过久应用会加重脑水肿。, 钙拮抗剂：能阻断钙离子向细胞内流，解除脑血管痉挛，减轻神经原损伤，降低细胞内线粒体钙负荷，抗脂质过氧化和组织坏死，改善脑循环，可选用尼莫地平，多氟嗪等。 自由基清除剂，可选用超氧化物岐化酶、维生素E、维生素C等。, 及时处理惊厥与抽搐，病人有惊厥时可选用安定、苯妥英纳。 促进脑细胞功能恢复：可选用纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆硷、克脑迷、ATP、辅酶A、r-氨酪酸、生长激素（有明显减少脑细胞凋亡作用）等。,5 积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键： 控制和预防感染； 清除致病因子： 如： 急性中毒，早期反复彻底洗胃，清除毒物； 肝性脑病，清除致昏迷因子如降血氨等。 肺性脑病，及时纠正缺氧，消除二氧化碳潴留。心肌梗塞、脑梗塞尽早使梗塞血管再通等。,6.预防肝功能衰竭： “三保”（保肝、保脑、保肾）； “三利”（利尿、利胆、利便）； “三防”（防出血、防紊乱、防感染）； “一支持”（营养支持：低脂、高糖、控制蛋白） 7.调整水电解质、酸碱平衡： 补充血容量； 纠正酸碱平衡失调； 补充电解质。,8. 合理使用抗生素 针对性应用； 经验性应用； 提高免疫力； 联合、合理、足疗程应用； 9.注意营养支持 重视早期的肠内营养 合理应用营养素和微量元素,三、处理好救治中八大问题,1、血管收缩剂与扩张剂 2、止血剂与抗凝剂 3、高渗与低渗：如： 高血糖、高血钠、高血氯5%GS+大剂量胰岛素。 低蛋白、低血钠、低血氯高渗盐水、白蛋白、血浆+利尿剂。,4、高钾与低钾 处理低钾时注意镁的变化 处理高钾时注意补钙、钠和胰岛素 5、胃肠黏膜的保护：活血化瘀与制酸剂的应用 6、胶体（白蛋白、血浆）与晶体的合理应用 7、抗生素与抗真菌药 8、肠内营养与肠外营养,七、危重病症 高血糖与胰岛素强化 1、危重病症时机体代谢改变与急性期胰岛素抵抗 2、高血糖对危重病症患者的不良影响 感染几率增加 脑、肺、心肌损伤 加剧炎症反应和内皮损伤 3、胰岛素强化策略 控制血糖11mmol/L 2h/次监测血糖 应用胰岛素以静脉给药为宜（2u/L),八 、关注几种急救药物,1、乌司他丁(UTI） UTI是从人的尿液中提取精致而成的糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等多种水解酶的活性。UTI分子中还具有与细胞膜受体识别和结合的位点。,UTI 的药理作用 （1）抑制过度的炎症反应 （2）改善循环与器官灌注 （3）对组织器官的保护作用： A 保护心肌细胞，减轻缺血再灌注损伤 B 保护脑细胞，减少脑细胞凋亡 C 保护肺脏，维持呼吸功能 D 保护肾脏，维持肾小管和肾小球的功能 E 保护肝脏，抑制转氨酶升高 F 保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌移位 G 对免疫功能的影响,2、纳络酮 纳络酮化学结构与吗啡极为相似，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，约50%的纳络酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒急救中国内、外文献报道和临床救治急性中毒不仅用于阿片类药物，镇静催眠类药，酒精中毒效果好，也可用于有机磷中毒，有害气体中毒，毒鼠强中毒取得较好的临床疗效。在心、肺、脑复苏时应用能提高复苏功能成功率。对感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性脑病，昏迷病人均有教好的疗效。,3、糖皮质激素：抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞、减少渗出 注意：降低抵抗力、消化道出血 4、中药制剂：血必净、醒脑静，丹参注 射液、参附注射液 、生脉注射液,5、醒脑静注射液 由祖国医学传统名方“安宫牛黄丸”经科学提取精制而成的新型中药制剂；是急诊科必备的急救药剂之一；其主要成分有麝香、冰片、栀子、郁金等，具有良好醒脑开窍、清热解毒等功效，急诊急救中用于治疗高热昏迷、脑血管急症、 颅脑外伤、脑炎、中毒、中毒性脑病及各种眩晕等。,珠江医院医疗特色,1神经医学研究所 （急性脑血管病.颅脑创伤. 肿瘤等） 2创伤骨科医学中心 （断肢（指）再植. 脊椎损伤. 骨科等） 3国际救援网络医院 （急性中毒. 危重症. 多发创伤. 心脑血管危症等） 4新生儿医学救治中心 5耳鼻喉科医学中心 6肿瘤医学诊疗中心 7心血管内科及心胸外科 8微创介入技术 （泌尿外科. 心内科. 妇产科. 消化内科）,地址：广州市工业大道中259号 电话：020-84339888转,欢迎大家到珠江医院,参观指导,