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    许官学:2010年血管扩张剂.ppt

    • 资源ID:2203121       资源大小:113.01KB        全文页数:28页
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    许官学:2010年血管扩张剂.ppt

    血管扩张剂在心血管病中的应用,遵义医学院附属医院心血管内科 许 官 学,定义,广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物 狭义:直接作用于血管平滑肌的药物,历史背景,第一阶段(解剖学阶段): 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗:强心药(洋地黄)和利尿 第二阶段(血流动力学阶段): 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗:血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物,心肌收缩力CO HRCO 前负荷CO(正相关) 后负荷CO(负相关) 前负荷 血容量 (正相关) 小V张力(正相关) 后负荷 心室流出道狭窄(正相关) 体肺循环小A阻力,一、治疗原理 1、降低前负荷CO 2、降低后负荷CO 前负荷过低CO反而 最佳前负荷是改善心功能的最佳方法。 过高过低都有弊端。 3、改善组织的灌注(实质:继发于1.2之上) 由于CO后,使组织器官的低O2和代酸程度,使脏器功能改善(在心肾较明显) 实质:继发于1.2基础之上。,4、改善能量代谢(实质:继发于1.2之上) (1)扩血管药使心室容量,心室射血阻抗(前后负荷)心肌需O2量。 (2)扩血管药物可逆转儿茶酚胺对胰腺C的抑制,从而使胰岛素释放。 (1)(2)改善心肌能量代谢。 实质:4的作用也是继发于1.2的基础之上,二、扩血管药的类型及作用 据作用特点分(扩A、扩V、同时扩A/V),扩血管药对前、后负荷影响的强度情况:见下表:,降低前负荷 降低后负荷 扩静脉 硝酸甘油 + + 消心痛 + - 扩动脉 酚妥拉明 - + 肼苯达嗪 - + 同扩动静脉 硝普钠 + + 哌唑嗪 + + ACEI + + PGE1 + +,三、选扩血管药指征 主据高排低阻,低排高阻选择(以下五种情况),1、AMI并泵衰(休克或急性左心功不全) 2、难治性心衰(据心衰亚型选),3、心脏机械性功能异常并心衰(二漏、主漏、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂) 共同点:均能引起左室返流。 左室返流:用扩A血管药 左室返流取决于1)瓣膜损伤程度(无法) 2)外周阻力大小(扩血管),4、HP并心衰 5、AMI并室间隔穿孔或室壁瘤形成 扩A:同3 室壁瘤 栓塞、顽固性心衰、心律失常 主据B超诊断,多见于前壁心梗。 典型:两个搏动点,四、禁忌症(扩A) 1、MS 2、AS 3、肥厚性梗阻性心肌病 合并多见。以MI或AI为主时,可考虑用,但剂量减少。,五、选择药物 据心衰的三种亚型选用 (一)病人有肺充血/淤血症状,而无周围灌注不足表现:主用扩静脉药。 周围灌注不足:少尿、皮肤苍白等 (二)无肺充血、有灌注不足:主用扩动脉药 (三)有呼吸困难,少尿的:用同扩动静脉药,六、监测 (一)BP 一般血压下降不大于20%(正常范围的下降) 原因:1、改善心室射血阻抗心输出量增加导致抵消扩张致血压下降的副作用。,2、作用强度取决于: (1)基础血压越高,作用越强,反之亦然 注:心衰血压一般不高。 (2)有无对抗剂存在 (3)存在个体差异 当血压下降大于20-30%时,必停。 测量时间:酚妥拉明起效10分钟,15分钟消失。 用药前测一次,用药后每5分钟测一次,测5次无变化可用。但滴数不能随便加快,加快必则血压。,(二)神志、心率、尿量 判断有效与否和副作用。,(三)PtFV1(终末电势) 绝对值由大到小,说明左心功在改善,七、联合用药 (一)硝普钠+多巴胺 常用于血压偏低的心衰 硝普钠十多巴酚酊胺 常用于BP过低但心衰重 多巴酚酊胺的最大副作用:心律失常 必用时:三药合用,减低副作用。 多巴胺:强心 2-4ug/kg/min 升压 4-10ug/kg/min,(二)酚妥拉明十多巴胺 酚妥拉明十多巴胺+多巴酚酊胺 酚妥拉明+NE(抵消后,NE的作用显示出来,只强心而不升压) 附:BP受外周阻力、CO、心肌收缩力、HR的影响,其中外周阻力、 CO是主要的。,八、常用药物的用法 (一)硝酸甘油 主用于AMI,心衰也用。 10-25mg+10%GS500ml 有效浓度20-80ug/min,最大可达200ug/min。 副作用:头痛、面红、恶心等。,硝酸盐类药物,血液动力学 1:扩张容量性静脉血管,降低前负荷,室壁张力降低,耗氧量降低。 2:冠状动脉,扩张侧枝循环及狭窄90以下的冠状动脉。 3:抗血小板聚集及血栓形成,与一氧化氮刺激血小板和引起血管扩张有关。 4:限制左室重构:降低AMI的心肌伸展。 5:不影响心脏传导系统。,(二)酚妥拉明(静推、静滴) 静推最佳适应症:HP伴肺水肿(一般不用) 5-10mg+50%GS20-40ml静推10-15min,每半分钟测一次BP 随药进入,BP下降到接近160/ 95mmHg 时停推。降到正常会出现:头痛、眩晕,即灌注不良综合征。 静滴:10-20mg+10%GS250-500ml 有效浓度0.1-2mg/min 副作用:HR,心绞痛、腹痛、恶心、呕吐,(三)硝普钠 25-50mg+10%GS500ml 滴入浓度 起始浓度:15ug/min 有效浓度:50-150ug/min 最大浓度:400ug/min,注意事项: 1、起效时间:2-5min 消失时间:停药后3-10min作用消失 2、避光,且4-6小时换一次 3、维持时间:一般不超过72小时(连用) 4、7天,极易发生氰化物中毒。 中毒后表现:神经系统(精神错乱、抽搐) 消化系统(恶心、呕吐),特别是肝肾功不全病人。 5、减量应逐渐减,且应同时加药,ACEI或哌唑泰(剂量偏大)。,(四)PGE1 最早用于CHD,后又可用于心衰 作用:1、强心利尿扩血管 2、抗凝(类肝素样作用) 3、抗免疫复合物 4、抗自由基 用法:200-600ug+10%GS500ml 有效浓度:2.5-5ug/min 副作用:V炎(最多见),消化道反应,气短、头痛(少见),扩血管药物应用注意事项,体位性低血压 血流动力学监测 注意各药的副作用 对预后的影响 不宜突然停药,谢 谢!,谢谢,

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