重庆医科大学儿童医院呼吸科刘恩梅.ppt

重庆医科大学儿童医院呼吸科重庆医科大学儿童医院呼吸科 刘恩梅刘恩梅 肺肺 炎炎 (Pneumonia) 概概 述述 系不同系不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症 临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿 啰音啰音 肺炎的定义 ØØ 肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病 ØØ 世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据的统计数据 表明小儿肺炎占表明小儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数 的的1/3-1/41/3-1/4 ØØ 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数 的的24.5%-56.2%24.5%-56.2%, ,是小儿死亡的是小儿死亡的第一第一 位原因位原因 发病率（Incidence) ØØ 按病理及按病理及X X线表现分类线表现分类 ØØ 按病因分类按病因分类 ØØ 按病程分类按病程分类 ØØ 按病情分类按病情分类 ØØ 按住院按住院4848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎 分类 (Classification) ØØ 支气管肺炎支气管肺炎 ( (Bronchopneumonia)Bronchopneumonia) ØØ 大叶性肺炎大叶性肺炎 ( (Lobar or Lobular Pneumonia)Lobar or Lobular Pneumonia) ØØ 间质性肺炎间质性肺炎 ( (Interstitial Pneumonia)Interstitial Pneumonia) 按病理及按病理及X X线分线分 ØØ 细菌性肺炎细菌性肺炎 ØØ 病毒性肺炎病毒性肺炎 ØØ 支原体肺炎支原体肺炎 ØØ 衣原体肺炎衣原体肺炎 ØØ 真菌性肺炎真菌性肺炎 ØØ 原虫性肺炎原虫性肺炎 按病因分类按病因分类 感染性肺炎感染性肺炎 ØØ 非感染性肺炎非感染性肺炎 小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁 ØØ 时间：时间： 60 60年代年代-70-70年代年代-80-80年代年代 ØØ 地区：地区： 发展中发展中-发达地区发达地区 按病程分类按病程分类 ØØ 急性肺炎急性肺炎( (Acute Pneumonia)Acute Pneumonia) ØØ 迁延性肺炎迁延性肺炎( (Prolonged Pneumonia)Prolonged Pneumonia) ØØ 慢性肺炎慢性肺炎( (Chronic Pneumonia)Chronic Pneumonia) 按病情分类按病情分类 ØØ 轻症肺炎轻症肺炎( (Mild Pneumonia)Mild Pneumonia) ØØ 重症肺炎重症肺炎( (Severe Pneumonia)Severe Pneumonia) 按住院按住院4848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎 ØØ 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia)Community Acquired Pneumonia) ØØ 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia)Hospital Acquired Pneumonia) 支气管肺炎支气管肺炎 ( (Bronchopneumonia)Bronchopneumonia) ØØ 易感因素易感因素 ØØ 病原体病原体 ØØ 诱因诱因 病病 因因 易感因素易感因素 ØØ 解剖生理特点解剖生理特点 ØØ 免疫功能特点免疫功能特点 病原体病原体 ØØ 细菌细菌: :以以肺炎链球菌肺炎链球菌多见多见 ØØ 病毒病毒: : 呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨基病毒等 ØØ 支原体支原体 诱诱 因因 ØØ 气候突变气候突变, ,护理不当护理不当, ,通风不良通风不良 ØØ 某些疾病因素某些疾病因素( (先天性心脏病先天性心脏病, , 佝偻病佝偻病, ,营养不良营养不良) ) 病病 理理 ( (Pathology)Pathology) ØØ 细菌性肺炎以细菌性肺炎以肺泡肺泡炎症为主炎症为主 ØØ 病毒性肺炎以病毒性肺炎以间质间质受累为主受累为主 病病 理理 * *病理生理病理生理 ( (PathophysiologyPathophysiology) ) 病原体 上呼吸道炎 支气管炎 肺炎 肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿 换气障碍通气障碍 低氧血症 (hypoxemia) 高碳酸血症 (hypercapnia) 毒血症 气促 紫绀 中细湿 啰音 发热 咳嗽 上呼吸道炎 肺炎 肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿 换气障碍通气障碍 低氧血症高碳酸血症 肺动脉高压 心力衰竭 循环衰竭 DIC 消化道出血,肠麻痹 中毒性心肌炎 肺动脉 反射性收缩 酸碱失衡 呼吸衰竭 毒血症 脑水肿,脑病 支气管炎 病原体 肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理 Ø 低氧血症（最最基本的改变） 1. 管腔狭窄，使进出交换的气体量 2. 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 Ø 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大 ØØ 微循环衰竭或微循环衰竭或DICDIC 循环系统循环系统 Ø 脑水肿 Ø 中毒性脑病 神经系统神经系统 Ø 中毒性肠麻痹 Ø 消化道出血 消化系统消化系统 并发症并发症 ( (Complications )Complications ) Ø 脓胸（empyema) Ø 脓气胸(pyopneumothrorax) Ø 肺大疱(pneumatocele) 此外还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包 炎，败血症等。 实验室检查实验室检查 ( (Laboratory Findings)Laboratory Findings) 1. 血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2. 四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 =6.67KPa 血气分析血气分析( (Blood Gas Analysis)Blood Gas Analysis) 诊诊 断断 ( (Diagnosis)Diagnosis) Ø 典型的肺炎:五大临床表现 Ø 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产 儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断 鉴别诊断鉴别诊断 ( (Differential Diagnosis)Differential Diagnosis) Ø支气管炎（Bronchitis) Ø支气管异物(Foreign Body Inspiration) Ø肺结核(Tuberculosis) * * 治治 疗疗 ( (Treatment)Treatment) 采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。 治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗 Ø 病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 Ø 细菌： 1.原则: 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量， 足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症 状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2- 3周。肺炎支原体 2-3周。 控制感染控制感染 细菌抗生素疗程 G+球菌青霉素类，一， 二代头胞菌素 710天 G-杆菌二，三代头胞菌 素 12周 金黄色葡萄球菌半合成青霉素， 无效用万古霉素 34周 肺炎支原体大环内酯类23周 抗生素的选用抗生素的选用 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性 药物 5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药 物 对症治疗对症治疗 适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑 病等 4.胸膜渗出 肾上腺皮质的应用肾上腺皮质的应用 Ø 局部穿刺引流 Ø 闭式引流 并发症治疗并发症治疗 预预 防防 Ø 注意营养 Ø 精心护理 Ø 避免受凉 Ø 避免接触呼吸道感染的患儿 几种特殊类型的肺炎几种特殊类型的肺炎 §病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 §病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死 脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 §临床特点： 1. 年龄，季节 2. 下呼吸道阻塞的表现 3. 肺部体征：发作时哮鸣音 4. 全身中毒症状轻 5. 胸部X线及病原学检查 6. 病程；1周左右 §治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素 毛细支气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitis) ) 腺病毒肺炎腺病毒肺炎( (Adenovirus Pneumonia)Adenovirus Pneumonia) § 病因：腺病毒3，7，11，21型 § 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 § 临床特点： 1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部X线及病原学检查 § 治疗： 无特殊治疗，有自限性 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎( (Staphylococcal Staphylococcal AureusAureus Pneumonia) Pneumonia) § 病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 § 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 § 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 § 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma PneumoniaePneumoniae Pneumonia) Pneumonia) § 临床特点： 1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学 § 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。 总结（总结（Summary)Summary) v肺炎的分类与病原 v肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 v肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 v肺炎的治疗原则 v几种特殊病原肺炎的临床特点 思考题思考题 v 支气管肺炎最常见的细菌病原？ v 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ v 典型支气管肺炎的临床表现？ v 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ v 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ v 毛细支气管炎的临床特点？ 主要参考文献主要参考文献 ( (References)References) v儿科学（七年制） v儿科学（五年制） vNelson Textbook of Paediatrics