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重症监测与治疗 江苏省中西医结合医院ICU 张家留 w危重病医学 w重症监护治疗病房 w重症监护与治疗原则 危重病医学（Critical Care Medicine ，CCM）是一门研究危重病 症发生、发展规律及其监护与治疗的 科学，涉及内、外、妇、儿、麻醉、 创伤、神经及营养等学科领域，具有 多学科交叉、渗透的特征。能及时提 供多种类、高质量的医学监护和救治 技术，以最大限度地确保危重病人生 命和生存质量的一门新兴临床医学学 科。 危 重 病 医 学 危重病医学 w危重病医学注重疾病的病理生理演变过程 和治疗的整体性，应用先进的诊断、检测 、监护和治疗设备与技术，从整体上对病 情进行连续、动态的定性和定量观察，通 过有效的干预措施，为危重病人提供规范 的、有效的生命支持。 w危重病人生命支持技术水平，直接反映医 院的综合救治能力，体现医院整体功能， 是现代化医院的重要标志。 危重病医学 例 休克 休克低血压大体水平 休克急性循环衰竭，生命脏器的低灌 注， 代谢障碍微循环水平 休克急性肾衰竭、休克肺（ARDS） 、MODS休克的全貌和器官衰竭的“序 贯性”细胞及分子水平 危重病医学 w1970年在美国的倡导下创立 危重病医学学会。 w1981年成立亚洲太平洋危重 病医学会。 w1997年成立中国病理生理学 会危重病医学专业委员会。 重症监护治疗病房 w重症监护治疗病房（ICU）是对急性危重病人或 某些大手术后的病人实施集中管理、强化监护与 治疗的区域。接收医院各科的危重病人。 wICU是危重病医学的发源地和临床实践基地 wICU工作的理论基础是危重病医学，临床任务是 危重病的监护与救治。 重症监护治疗病房 形成与发展 w1952年 哥本哈根针对传染性脊髓灰质炎的流行，首次 开辟专门区域对病人集中监护。 w1958年 美国巴尔的摩市医院建立第一个 具有现代规范的ICU。 w1982年 北京协和医院成立ICU w1983年 江苏省人民医院成立ICU w1989年 南京铁道医学院附院成立ICU 重症监护治疗病房 重症加强治疗病房的规范化建设 中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南 (2006) 中华医学会重症医 学分会 重症监护治疗病房 床位设置 ICU的总床位数量，占医院总床位 数的25%，每个ICU医疗单元以812张病 床为宜。 重症监护治疗病房 人员配备 ICU医师的编制人数与床位数之比为1 ：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、 进修医师，但危重病医学专科医师必须占 60%以上。ICU专科护士的编制人数与床位 数之比为2.5：1以上。 重症监护治疗病房 病房建设标准 wICU应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域 。 wICU每床的用房面积为1216M2；最少配备一个 单间病房，面积为1825 M2。 wICU的基本用房包括医师办公室、护士工作站， 治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污 物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配 置其他用房，包括实验室、示教室、家属接待室 、营养准备室等 wICU病房的功能设计必须考虑可改造性。 重症监护治疗病房 病房建设标准 wICU应该具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应 式洗手设施。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气 净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。 wICU要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限 度降低各种干扰和交叉感染。 wICU病房建筑装饰遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮 防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。 重症监护治疗病房 必配设备 w病床采用多功能床，配备防褥疮床垫。 w每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压 吸引等功能支持。 w每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、血氧 饱和度等基本监护。 w配备足够数量的常规呼吸机：三级以上医院的 ICU必须每床配备1台，三级以下医院的ICU可根 据实际需要配备适当数量的呼吸机。为便于转运 患者，至少应有便携式呼吸机一台。 w每床配备复苏呼吸气囊。 重症监护治疗病房 必配设备 w滴注泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注 射泵每床最少2套以上。另配备一定数量的肠内营 养输注泵。 w心电图机1台。 w除颤仪1台。 w心肺复苏抢救装备车1-2台。 w纤维支气管镜1套。 w电子降温设备若干台。 w医院必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B 超、X光、生化、细菌学和血气分析等检查。 重症监护治疗病房 选配设备 w血气分析仪。 w简易生化仪。 w乳酸分析仪。 w持续肾脏替代治疗仪。 w简易超声仪。 w简易血氧饱和度和/或二氧化碳检测仪。 重症监护治疗病房 选配设备 w超净工作台。 w闭路电视探视系统，每床一个成像探头。 w有创或无创血流动力学、呼气末二氧化碳、代谢 等监测设备。 w心脏起搏相关设备。 w床边脑电图和颅内压监测设备。 w输液加温设备。 重症监护治疗病房 基本特征 w护士/病人数比值高，多数护士接受过专门 培训 w有多名医生提供临床服务。 w可提供有创心血管及呼吸监测。 w可提供辅助呼吸技术。 w可提供监护下的持续性药物输注 重症监护治疗病房 组织形式 w综合性ICU：收治医院各科的危重病人， 为 医院直接管辖的独立科室。 w专科性ICU：隶属于专业科室，如CCU， NICU，EICU，RICU。 w部分综合性ICU：内科ICU，外科ICU。 重症监测与治疗原则 重症监护指征 w急需进一步的呼吸或循环支持的病人 w多器官功能障碍或衰竭尚未达到不可逆程 度的病人 w具有潜在危险而需介入治疗的病人 w慢性疾病急性加重的病人 重症监测与治疗原则 重症监测指标 ICU基本监测指标： w体温、心率、血压、呼吸 w血氧饱和度 w中心静脉压 w每小时尿量 w血气分析。 重症监测与治疗原则 重症监测指标 ICU特殊监测指标：（根据病种和病情需要加以选择） 呼吸监测： w肺通气监测：呼吸运动监测、经皮二氧化碳分压监测、潮气末呼出 气二氧化碳分压监测、死腔量监测、潮气量监测、二氧化碳生成量监 测、呼吸动力学监测、通气驱动监测、呼吸肌功能监测、呼吸功监测 。 w动脉血氧合程度监测：动脉血气分析、肺泡气-动脉血氧分压差测定 、动脉血氧分压/肺泡气氧分压测定、动脉血氧分压/吸入气氧分数比 值测定、分流量/心排出量比值测定 w氧输送与氧利用监测：氧输送监测、混合静脉血氧饱和度测定、氧 消耗量测定、胃肠粘膜pH监测 重症监测与治疗原则 重症监测指标 ICU特殊监测指标：（根据病种和病情需要加以选择 ） 循环监测： w心电图监测 w动脉压监测 w中心静脉压监测 w肺动脉导管血流动力学监测 w周围循环监测：血管充盈时间、体温、尿量 重症监测与治疗原则 重症监测指标 ICU特殊监测指标：（根据病种和病情需要加以选择） 肾脏监测： w肾小球滤过功能监测：血肌酐测定、血尿素氮测定、血 尿素氮/肌酐比值、肾小球滤过率、血2微球蛋白测定、 蛋白质负荷试验 w肾小管功能监测：尿量、尿比重与浓缩稀释试验、尿渗 透压和渗透溶质清除率测定、肾小管最大重吸收量测定、 肾小管最大排泌量测定、酚红排泌试验 w肾血流量监测 w放射性核素肾功能监测 重症监测与治疗原则 重症监测指标 ICU特殊监测指标：（根据病种和病情需要加以选择） 其它监测： w出凝血监测 w病原菌流行病学监测 w颅内压监测 w肌松药药效监测 w药代动力学监测 重症监测与治疗原则 治疗决策 w危重病的有效救治是ICU工作的重要环节 和预定目标。 w重点放在立即确定对生命造成威胁的病变 诊断 w对威胁生命的疾病需要紧急的治疗而不是 急于明确原因。（休克、心搏呼吸骤停） 重症监测与治疗原则 治疗决策 w全方位考虑而不是仅仅重视疾病的某个方 面是危重监护医学的主要难点之一，它能使 病人在ICU中真正获益。 w针对性的动态治疗方法，防止在单一器官 衰竭的基础上“远隔器官”的接连受累，随 时调整治疗方案。 重症监测与治疗原则 治疗决策 器官功能的支持性治疗 w呼吸支持： 非侵入性通气、计算机控制通气、液体通气、俯卧位 通气、一氧化氮、人工表面活性物质 w循环支持： 提高氧输送、恢复循环血量和调整前负荷、正性肌力 药和血管活性药应用、主动脉气囊反搏 重症监测与治疗原则 治疗决策 器官功能的支持性治疗 w肾脏支持 改善循环功能、纠正代谢性酸中毒、避免药物的肾脏 毒性作用、肾脏替代治疗 w营养支持 TPN TEN “免疫增强”饮食（谷氨酰胺、不饱和脂肪酸和精氨 酸） 重症监测与治疗原则 治疗决策 原发病的治疗 抗菌素的应用 血管活性药物的应用 水、电解质和酸碱平衡的调控