重症肌无力(MG).ppt

重症肌无力（MG） 邓 芬 一、概念 b重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免 疫性疾病 b临床特征：（部分或全身）骨骼肌极易疲劳 ，活动后症状加重， 休息和抗胆碱酯酶药物治疗后减轻 二、病因 b神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体破坏所致的一种细胞免疫依赖体 液介导的自身免疫性疾病 b 与胸腺异常有关，10-15%的病例合并胸腺肿瘤 ，70%的病例有胸腺肥大 b 特定的遗传素质下，胸腺长期慢病毒感染可使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇 的肌样细胞，新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上乙酰胆碱受体的抗原性之间有交 叉，于是自身耐受机制被破坏，导致抗自身乙酰胆碱受体的抗体产生。乙酰胆碱 受体 三、病理 b淋巴溢现象：受累骨骼肌纤维间小静脉周围有淋巴细胞浸润 b急性期：肌纤维间和神经-肌肉接头处有巨噬细胞浸润，肌纤维间散在 灶性坏死。 b 晚期：骨骼肌萎缩。 b 电镜下：突触前膜神经末梢与肌膜的接触面积减少，突触后膜平坦，突 触间隙加宽。 四、临床表现 b发病率：0.5/10万-5/10万 b女:男： 3:2 b年龄：各年龄组可发病 b高峰： 20-40 岁 女性 b 40-60 岁 男性 多伴胸腺瘤 b部分病人伴有其他自身免疫性疾病 b 诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 临床特点 b起病隐匿，（不同于脑血管病）整个病程常有波动，早期可自发缓解和复发，晚 期休息也不能完全缓解。 b受累肌病态疲劳：晨轻暮重，活动后加重，休息后减轻。 b受累肌的分布范围不能以神经分布来解释。 b受累肌的分布：由颅神经支配的肌肉受累较脊神经支配的肌肉多见。 受累肌的分布 b(1)首发症状：眼外肌常最先受累，如上睑下垂，斜视和复视。重者眼球 运动明显受限，甚至眼球固定。眼内肌常不受累，无瞳孔改变。 b(2)面部肌肉：皱纹减少，表情动作无力，表情淡漠。 b(3)延髓：吞咽困难、进食费力、进食时间延长、饮水呛咳、语音低微。 b(4)颈肌及四肢近端肌群：屈颈抬头无力、四肢疲软、很少单独出现。 分型：改良Ossermem分型法 分6型 危象：以上各型如果急骤发生呼吸肌严重无力， 以致不能维持正常换气功能时,称为危象。 b1、肌无力危象：95%疾病本身发展所致，静脉注射滕喜龙2-10mg或者新斯的明 0.5-1mg可暂时好转。 b2、胆碱能危象：4%使用抗胆碱酯酶药物过量，使突触后膜产生去极化阻滞所致 。表现出瞳孔缩小、出汗、唾液增多等。滕喜龙或者新斯的明试验无改变或加重 。 b3、反拗性危象：1%服用抗胆碱酶等药物期间，因上感、手术、分娩等使病人突 然对药物失去反应，滕喜龙或新期的明试验无改变，与乙酰胆碱受体敏感性降低 有关。 几种特殊类型的重症肌无力 b1、先天性重症肌无力：男孩多见，有家族史，与突触前膜受损有关 b2、新生儿重症肌无力：女性患者所生婴儿，10%可由胎盘获得抗自身乙酰胆碱受 体的抗体而发病，治疗1周-3月可痊愈。 b3、药物所致的重症肌无力：类风湿性关节炎接受青霉胺治疗者，停药后迅速恢复 。 五、辅助检查 b80% 成年重症肌无力患者血清中抗乙酰胆碱受体抗体阳性。 b电生理：动作电位波幅降低，时限偏窄，重度电刺激后动作电位 振幅衰减大于15%。 b 电镜：突触间隙增宽，突触前膜IgG和C3沉积。 b 胸片或 CT：胸腺肥大或胸腺肿瘤。 六、诊断（1） b根据受累肌肉的好发部位、活动后加剧，休息后减轻，晨轻暮重的特点诊断。 b 不典型者：可根据以下几个试验帮助诊断 b 1、 疲劳试验：病肌在较短时间内反复收缩后出现无力或瘫痪，休息后又恢复正 常者（+）。方法：反复睁眼 、闭眼或两臂平举或反复咀嚼。 b 2、抗胆碱酯酶药物试验 静注滕喜龙5-10mg 症状迅速缓解者（+），一般仅维持10min又恢复 肌注新斯的明0.5-1mg 20-30min症状减轻者（+）可持续2h。 六、诊断（2） b3、重复电刺激 低频(2-3HZ)重复刺激尺神经、面神经或腋神经。 计算第IV波或第V波波幅与第I波的衰减程度，如递减幅度10%为阳性。 约80%病人低频刺激（+） 单纤维肌电图发现病人同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长。 b 4、乙酰胆碱受体抗体测定 全身型大于80% 抗体滴度，眼肌型 70%，同一病人 ：滴度越高，肌无力越明显。 七、鉴别诊断（1） b1、Iambert-Eatom综合症：肌无力综合症 自身免疫性疾病 伴发恶性肿瘤，小细胞肺癌多见；也可不伴发肿瘤。 四肢肌肉受累，以下肢明显 ，眼肌少见。 短暂收缩时症状反而减轻，继续收缩后又加重。 新期的明试验不如重症肌无力敏感。 神经低频重复刺激波幅无明显衰减，高频重复刺激波幅增高达200%以上 为（+） 血清抗乙酰胆碱受体抗体（） 七、鉴别诊断（2） b2、多发性肌炎：不侵犯眼外肌，有肌痛、压痛，常伴其他结缔组织疾病。肌电图 ：典型的肌源性改变，肌酶谱 b3、眼咽型肌营养不良症： 少见，隐袭、进行性缓慢加重，渐因眼外肌麻痹至眼 球固定，症状无波动性，对抗胆碱酯酶药物治疗无效。 八、治疗（1） b避免疲劳。 b忌用妨碍神经一肌肉接头传递功能的药物，如氨基糖甙类抗生素，奎宁，普鲁卡 因酰胺，氯丙嗪，奎尼丁，心得安，各种肌肉松弛剂等。 b1、胸腺摘除：有胸腺增生或胸腺肿瘤的病人，均应考虑胸腺摘除。即使影像学无 异常 ，也可考虑手术治疗。年轻女性病人胸腺增生，手术后效果较好。合并胸腺 肿瘤者，手术后效果稍差。术后如症状未能明显改善者仍需考虑激素或免疫抑制 治疗。 八、治疗（2） b2、药物治疗： b皮质类固醇：适用于各种类型重症肌无力。 抑制乙酰胆碱受体抗体生成，增加突触前膜乙酰胆碱的释放量及促使终 板再生、修复而发挥作用。 强的松：40-60mg/d口服，症状持续好转后逐渐减量。 甲基强的松龙：危重病人（特别已采用呼吸机辅助呼吸的病人）主张采 用大剂量甲基强的松龙1000mg/d×5天，继而改为地塞米松20mg/d ，7-10 天。再改为强的松60mg/d ，2-3周后减量 ，维持治疗半年到一年。 八、治疗（3） b部份病人在激素治疗早期出现病情不同程度的加重，甚至呼吸肌麻痹，应作好气 管切开，人工呼吸器的准备，补钾和钙。 b免疫抑制剂： 首选硫唑嘌呤。伴高血压，糖尿病和十二指肠溃疡等不能耐受大剂量激 素的病人，50-100mg/次，2次/日，一般4周后起效。 环磷酰胺 100mg/次 2次/日 环孢菌素 6mg/kg/天 连续12个月 八、治疗（4） b抗胆碱酯酶药物 抑制胆碱酯酶活性，使释放至突触间隙的乙酰胆碱存活时间延长而发挥 效应 溴化新期的明 15-30mg口服 3-4次/日（若发生毒性反应 ，如呕吐，腹 痛，用阿托品0.5mg对抗） 吡啶斯的明 60-120mg 4-8h/次 美斯的明 5-10mg/次 3-4次/日 八、治疗（5） b3、血浆置换法 正常人血浆或血浆代用品置换病人血浆，去除病人血浆中自身抗体的作 用，起效快，效果不持久，一般仅维持1周。 b4、淋巴细胞置换法 用正常人血淋巴细胞替代病人血中产生AchR-Ab的淋巴细胞，仍易复发 。 b5、危象的抢救 一旦出现呼吸肌麻痹，应立即给予气管插管和加压人工呼吸，若短期内 不能改善，应尽快气管切开，使用呼吸机。 八、治疗（6） b1、肌无力危象：抗胆碱酯酶药物剂量不足或病情进行性恶化所致。滕喜龙试验或 新期的明试验证实后，立即给予足量抗胆碱酯酶药物，同时予大剂量皮质类固醇 激素。 血浆置换 b2、胆碱能危象：抗胆碱酶药剂量过大，新斯的明试验可使病情加重。 立即停用抗胆碱酯酶药，输液促进抗胆碱酯酶药排泄 阿托品2mg/h ，静脉滴注至出现轻度中毒症状，药物排泄后再考虑调整 抗胆碱酯酶药剂量或改用皮质类固醇激素 八、治疗（7） b3、反拗危象：无反应性危象 对抗胆碱酯酶药不敏感，新斯的明试验无反应。 应及时行气管切开，停药、对症处理。 采用其他疗法。