泵治疗的大剂量(马学毅).ppt

胰岛素泵治疗的追加量（分类、计算、校正）,解放军总医院第304临床部内分泌科 马学毅,胰岛素泵基本功能,模拟胰岛素的基础分泌 模拟进食后快速大量分泌胰岛素,餐前大剂量分泌,餐前大剂量分泌,餐前大剂量分泌,运动时降低基础率,基础分泌,图1 生理状态自身胰岛素分泌： 由基础分泌 与进餐时大量分泌 两部分组成， 运动时能自动减少基础胰岛素分泌。,餐前追加量,餐前追加量,餐前追加量,运动前降低基础率,基础率,图 胰岛素泵模拟分泌： 由基础输入 与进餐时追加量 两部分组成， 运动时能自动减少基础量输出。,追加量的含义,在泵基础率不断输入的情况下，任何时间通过泵上的按钮再追加注入一定剂量的胰岛素追加量。 这种追加输入的胰岛素是为了抑制急剧升高的血糖水平，其直接的效果就是降低高血糖。追加剂量要比基础率大的多，也有人称之为餐前大剂量,追加量的重要作用,用好“追加量”这一功能，可使泵使用者真正达到生活、饮食灵活自由，血糖控制良好、平稳、安全,追加量分为：,餐前追加量：无论主餐还是加餐 纠正高血糖时的补充追加量,胰岛素泵治疗时为什么 要给追加胰岛素,抑制进食后急剧升高的血糖 当泵的基础率的设置正确时，血糖的高低主要受下列因素影响： 所吃的食物中CHO含量 餐前追加量的多少 进食前后体力活动量大小,进食前追加量的准确计算要根 据所吃的食物种类、数量而定,所有的食物均含有： 碳水化合物（CHO）：淀粉与糖类统称 脂肪 蛋白质 水 维生素、矿物质 对餐后血糖直接影响最大的是，90100的CHO最终都会转变为葡萄糖被吸收，使进食后的血糖升高,脂肪、蛋白质类食物就较少直接升高血糖（虽然在某些1型或2型糖尿病人脂肪、蛋白质饮食也会引起较大的血糖波动） 对绝大多数泵治疗者，仅计算食物中的碳水化合物含量就能准确估算出血糖升高程度以及需要给多少追加量,胰岛素泵的追加量的计算是根据食物中的CHO重量计算，而不是根据其中的热量计算的。因为热量与血糖的升高不全相关,对绝大多数泵治疗者仅计算食物中的碳水化合物含量就能准确估算出血糖升高程度以及需要给多少追加量胰岛素。,学会计算追加量,对以下的人保持血糖稳定特别重要： 对胰岛素非常敏感的糖尿病人 每日胰岛素用量很小的人 （如20u/日） 矮小消瘦的糖尿病人 活动量或运动量很大的糖尿病人,准确计算追加量需要了解,吃什么样的食物、吃多少大约能升高多少血糖？ 1个单位胰岛素能降低多少血糖？ 每吃多少克需要1个单位胰岛素？,食物中碳水化合物的来源,各种谷类薯类（如小米、玉米、红薯，土豆等） 各类粮食（大米、小麦、燕麦，荞麦等） 各类甜点类（如蛋糕、饼干、松饼、曲奇，巧克力派点心等） 冷冻甜食类（如冰激凌、冰棒，雪糕等） 各类含糖饮料（如果汁、可口可乐、雪碧，冰红茶等） 某些含淀粉量高的蔬菜（如碗豆、山药、南瓜、胡萝卜，藕、菱角等）,水果类（新鲜的、冷冻的、罐装的，晒干的） 各类乳制品（如牛奶、羊奶，酸奶等，但不包括奶酪） 各类酒类（如啤酒、白酒，果酒） 蜂蜜、糖浆，糖蜜 果酱、果冻，蜜饯 糖果类：各种糖块、白糖，红糖,注意,肉类、鱼类、蛋类、奶酪类，油类均不是类食物。 除了含有较多淀粉的蔬菜（土豆、豌豆、山药、红薯、南瓜、胡萝卜，藕、菱角等），其它蔬菜因含量很少可以不记入量计算。 豆类即含蛋白质也含碳水化合物。,食物重量所含的重量,以下类食物均含12克： 一杯牛奶重224克 一块长方形的全麦薄脆饼干重14克、 一汤匙白糖重12克，,每1g可以平均升高血糖34mg/dl（相当于0.170.22 mmol/L）， 在体重特别轻的人（30公斤）及儿童，1g可能会升高血糖达6mg/dl（0.3mmol/L）,泵治疗中餐前追加量的计算完全是按食物中的CHO重量来计算的，而不是按食物的实际重量或所含的热卡来计算的，这就要求我们要学会估算不同种类食物中CHO重量。,每天能吃多少克？,每日热量÷每日重量（克）,先计算每日能吃多少热量,根据一个人（包括两性）日常生活中体力活动量大小 了解自己的热量因子（又叫卡路里因子） 每日能吃的热量=理想体重×热量因子÷0.45（常数）,身高160cm男子，23岁，体重50公斤，每日中等活动量 从表1中查到他的理想体重为60公斤， 从表2中查到他的热量因子是15， 则他每日能吃的热量=他的理想体重×热量因子÷0.45（计算常数）60×15÷0.4519832000千卡。,健康饮食,总热量的5060应当来自碳水化合物（CHO）， 如按50热量来自CHO计算，则2000×0.51000千卡 ，这1000千卡热量应来自面包、大米、白面、谷类、蔬菜、水果，牛奶等食物，由于1克CHO产热4千卡，所以1000千卡÷4千卡/克250克，这就是这位患者每天能吃的总CHO克重，,这里所说的碳水化合物（CHO）克重并不是熟食的重量，而是熟食中CHO的含量。 250克应包括三餐以及所有加餐、零食在内的全部碳水化合物重量。,用三种方法来安排饮食：,早餐1/3，午餐1/3，晚餐1/6，睡前加餐1/6 一日三次正餐+二次加餐 三餐平均分配 碳水化合物重量（克）食物重量（克） 当胰岛素泵的基础率使用正确时，不再需要用加餐来预防低血糖，这与过去多次皮下注射胰岛素时必须加餐来预防低血糖是根本不同的。,每天总碳水化合物数量的改变由以下几个因素来决定的,身高与体重 每天的饮食习惯、工作生活作息安排 喜爱吃的食物、体力活动量大小 身体健康状态 糖尿病治疗目标 治疗糖尿病的药物与给药时间方式,食物成分对餐后血糖的影响,怎样计算各种食物中碳水化合物含量：,一、从食品外包装的说明中直接获知其中碳水化合物含量：,绅士牌芝士条包装筒标签上的营养说明,总脂肪 12g 占每日热量比例（） 18 饱和脂肪 2.5g 13 不饱和脂肪 1.0g 单不饱和脂肪 4.5g 胆固醇 0mg 0 钠 320mg 14 总碳水化合物 13g 4 糖 1g 膳食纤维 1g 3 维生素A 2 维生素C 0 钙 0 镁 0 蛋白质 2g,例如,一位患者每注射1u追加量可以吃15克CHO， 要吃绅士牌芝士条1份（含总CHO13g） 追加量=13÷150.80.9u 一筒芝士条重184克，一份重28克，他需要在秤上秤28克（约30克）芝士，并在吃前追加注入约0.8单位追加量即可。,Elsies牌低脂酸奶,每份1杯（重225克）每包装4杯，每杯含120卡路里、脂肪 0 营养成分： 占每日热量比例： 总脂肪 0 0 饱和脂肪酸 0 0 胆固醇 5mg 2 盐 180mg 8 总碳水化合物 17g 6 膳食纤维 0g 0 糖 17g 蛋白质 12g,已知自己每吃10克CHO需要1u Bolus 从食品标签上知道这杯低脂酸奶含有碳水化合物17g， 要吃这样的一杯（225g）酸奶时，只要事先给（17÷10）1.7u Bolus就可以了。,二、,从营养成份表中查找CHO重量,从营养成份表中查找CHO重量,每份10gCHO,47.6gCHO,25gCHO,CHO 50g,CHO55g,38gCHO,65gCHO,47gCHO,33.3gCHO,对所要吃的食物进行秤量 从表找出所吃要的食品中碳水化合物含量（克重） 这份食物碳水化合物（克）= 食物重量（克）×每100克食物中碳水化合物重量（克）÷100,这就需要每一位泵使用者事先必备一套秤量工具：,（1）小型台式秤 （2）不同大小的杯子或碗（自己标记上：1杯、1/2杯、1/3杯、1/4杯），或直接购买有准确刻度的杯或碗。 （3）不同大小的汤匙 对所要吃的食物进行秤重，然后计算出其中所含的碳水化合物重量。,17.2×2.5=43gCHO,5.3×1.65=8.7gCHO,4.2×4=16.8gCHO,（0.8×5.4）+（0.6×8.8） =4.3+5.28=9.6gCHO,一顿复合中餐中CHO含量计算,要吃150g蒸南瓜，从表中查到100g南瓜含CHO是5.3克，则150g蒸南瓜中含有8.7g CHO；还要吃一份炒土豆丝（用250g生土豆）每100克土豆含CHO17.2g，则这份炒土豆丝含43gCHO，家常豆腐400g（ 100g豆腐含4.2gCHO）则这份家常豆腐共含16.8g CHO，青椒80g+胡罗卜60g+肉丝150g=（0.8×5.4）+（0.6×8.8）=4.3+5.28=9.6g CHO 。这一餐吃的总CHO重量8.7g+43g+16.8g+9.6g =78.1克。,三、利用碳水化合物因子表进行计算食物中CHO含量,利用碳水化合物因子表进行计算,（1）首先秤一下该食品的实际重量（克） （2）从前表中查到该食品的CHO因子 （3）用食物重量×CHO因子它所含CHO重量（克）,例如,一位患者想吃意大利面条，他首先秤一下自己的空盘子的重量，然后盛上自己想吃的意大利面条，秤重，减去空盘重量即等于意大利面条重量，假设意大利面条共重200克， 从表中查到面条的CHO因子是0.26 这份面条所含的CHO重量200×0.2656克，这份200克面条实际含的CHO只重56克。,例如,要吃250g葡萄， 葡萄的CHO因 子是0.17，其中 的CHO含量为：250×0.17=42.5g,如何计算每吃多少克碳水化合物食物需要1单位追加量胰岛素？,方法一： 500定律：适用于超短效胰岛素 450定律：适用于短效胰岛素,1、首先算出TDD 2、用500（或450）÷TDD =1U追加量胰岛素可以吃多少克CHO食物。,例如,一位患者全天胰岛素泵总量（基础率+总追加量）=46U，且血糖控制良好。 采用超短效胰岛素治疗 采用500定律：500÷46=11 他每吃11克碳水化合物食物需要1U追加量胰岛素 他的INS：CHO=1：11,方法二：,根据全天所能吃的食物中 的总重量计算 总重量（克）÷胰岛素泵总追加剂量每吃多少克需要1胰岛素，,例如,一位患者全天饮食总碳水化合物为250克，（包括粮食、蔬菜、水果、牛奶等） 他每天胰岛素总量为50u，且血糖控制良好 胰岛素泵的基础率、追加量各占总量之50%则总追加量=50×0.5=25 U 250克÷25U= 10g /1U Bolus， 这位患者每吃10克CHO需要追加1U Bolus （他的INS：CHO=1：10）,当进食了某种食物4h后血糖升高值不超过进食前的血糖值+1.7mmol /L（30mg/d1）时，所计算出的这个CHO/INS比例就很合适（超短效胰岛素看餐后3h血糖）,进食前追加量的计算,方法一：根据INS:CHO比例计算 首先：确定自己每吃多少克需要1追加量？ 其次：确定自己要吃的食物中有多少克？ 最后：计算出进食这种食物前需要多少单位追加量？,假如还是前面那位患者，要吃250g（含43gCHO） 的葡萄,由于这位患者每吃10克CHO需要追加1U Bolus （INS：CHO =1：10） 进食43g葡萄前就需要：43÷10/1U = 4.3U 的追加量,方法二：根据全日的总追加量与总CHO量计算：,先找出全天吃的CHO总重量多少克？ 全天总追加量是多少U ？ 将全天吃的CHO总重量÷总追加量=每1单位追加量可以吃的CHO重量,例如,全天吃的CHO总重量是250克 全天总追加量为15U 则250g÷15U=16-17g/1U 每吃16gCHO需要1单位追加量。,方法三：500/450公式,先算出TDD 采用短效胰岛素者用450÷TDD=1U追加量胰岛素可以吃多少克CHO食物。 假如每吃16gCHO需要1UBolus,饮食计划为： 早餐 50g CHO 午餐 75g CHO 晚餐 100g CHO 睡前加餐 25g CHO 则 早餐前Bolus =50÷163u 午餐前Bolus =75÷164.7-5u 晚餐前Bolus =100÷166u 睡前加餐前Bolus =25÷161.5-1.6u 只要在早餐前、午餐前、晚餐前及睡前加餐前分别通过泵注入3u、5u、6u、1.5u的Bolus即可。,如何判定餐前追加量是否准确？,第一步：准确计算要吃的这一餐中含量 第二步：计算出自己每吃多少克CHO需要1单位胰岛素 第三步：准确计算出吃这一餐要给多少餐前追加量 第四步：餐前15分钟自测血糖，当餐前血糖在80-150mg/dl（4.4-8.3mmol/L）此前4h内无低血糖、3.5h内未再进食并未给任何在追加量时则可以开始检测追加量是否准确。,第五步：采用短效胰岛素者，于餐前30分钟，注入上述计算出的餐前追加量，采用超短效胰岛素者，于餐前5-15分钟注入追加量后进食。 第六步：于餐后1h自测血糖1次，进食后可接收的血糖增高速度为餐后1h血糖较餐前血糖升高40-80mg/dl（2.2到4.4mmol /L ）如餐后1h血糖升高40mg/dl（2.2mmol /L ）则餐前追加量太大，以后应每半小时测一次血糖，以避免低血糖。,如餐后1h血糖超过240mg/dl（13.3mmol/L），提示所给的追加量太少，补充注入纠正高血糖的追加剂量结束检测。 如监测中任何时间的血糖65mg/dl（3.6mmol/L），表示追加量太大，应立即终止检测。,餐前追加量太少的标志,餐前血糖或加餐前的血糖很理想，但进食后血糖升高，直至下一餐或睡前血糖仍未下降。,餐前追加量太多的标志,餐前血糖或加餐前血糖很理想，但进食后1-4h内血糖下降太多或太快,血糖（mg/dl）,200,150 追加量太少 追加量正好 100,50 追加量太多,图3 以餐后不同时间检测的血糖水平判断追加量是否正确：如餐后2h血糖恢复至餐前水平时必将于餐后3-4h发生低血糖而以餐后3-3.5h血糖恢复至餐前水平时的追加量最合适。,进餐 1h 2h 3h,现在休息,纠正高血糖的补充追加量,计算胰岛素敏感因子（ISF）,1、1500定律计算胰岛素敏感因子（适用于采用短效胰岛素者）： ISF=1500÷ TDD (u/日),2、1800定律（适用于采用超短效胰岛素者）： ISF=1800÷ TDD (u/日) ISF表示1U胰岛素能降低多少血糖？,计算纠正高血糖的补充追加量：,（1）计算一下当前的高血糖较平日目标血糖高了多少？ （2）根据ISF计算纠正高血糖所需补充的追加剂量： 补充追加量=（实测血糖目标血糖）÷ISF,餐前高血糖时追加剂量的计算,餐前高血糖时的追加剂量=进食前追加量+纠正高血糖的补充追加量。,全天胰岛素应用正确的标志：,（1）很少需要使用纠正高血糖的补充追加量 （2）很少发生低血糖。,多次加餐时追加剂量的计算： “体内未被消耗的胰岛素规律”,午餐前追加量 加餐追加量 晚餐追加量 纠正高血糖追加量,纠正高血糖追加量,12 14 18 20 22 24 体内未被消耗的胰岛素规律：数小时内连续几次注入追加量发生了重叠相加降糖作用,追加量小结与应掌握的重点,1、餐前追加量总和（包括三餐前与加餐前所给的追加量）大约等于全天胰岛素总剂量之50%（范围4060%） 2、追加量分为： （1）进食碳水化合物时的追加量（无论三餐还是加餐）。 （2）纠正高血糖时的补充追加量。,追加量小结与应掌握的重点,3、500/450定律计算每吃多少克碳水化合物需要1单位追加量 4、脂肪，蛋白质类食物很少或基本不含碳水化合物，进食这两类食物一般不需给追加量，只有进食碳水化合物类食物才需给追加量。,追加量小结与应掌握的重点,5、食物中碳水化合物重量食物重量。 6、计算食物中CHO重量可以： （1）从食物成分表、食品标签上直接查到该食物中CHO重量 （2）食物重量×该食物的CHO因子 =该食物中CHO克重。,追加量小结与应掌握的重点,7、餐前追加量计算： 餐前追加量=食物的克重÷1胰岛素可吃的克重 8、胰岛素敏感因子：表示1胰岛素可以降低多少血糖 1500定律用于短效胰岛素治疗者 1800定律用于超短效胰岛素治疗者,9、纠正意外的高血糖需注入补充追加量； 补充追加量=（实测血糖目标血糖）÷胰岛素敏感因子； 10、“体内未用完胰岛素规律”胰岛素在体内是逐步被消耗的，短时间内多次注入的追加量会在体内重叠增强降糖作用。,（1）1620%规律：适用于肥胖、年龄较大、胰岛素用量大及采用短效胰岛素治疗者； （2）2530%规律：适用于青少年、瘦小者、胰岛素敏感者以及采用超短效胰岛素治疗者。,11、判断餐前追加量是否合适与安全是根据： 采用短效胰岛素治疗者以餐后4-5h血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg（1.7mmol/l）为宜。 采用超短效胰岛素治疗者以餐后3-3.5h血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg/dl（1.7mmol/l）为宜。,12、判断纠正意外的高血糖而补充的追加量是否合适与安全也是根据： 采用短效胰岛素治疗者以餐后4-5h血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖范围略高 30mg/dl（1.7mmol/l）为宜。 采用超短效胰岛素治疗者则以餐后3-3.5h血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖范围略高 30mg/dl（1.7mmol/L）为宜。,谢谢,