老年高血压患者降压治疗.ppt

老年高血压患者的降压治疗,首都医科大学宣武医院 华 琦,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES(美国全国营养与健康调查),NHANES III： 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,老年高血压,现况,1991年我国血压抽样调查：5564岁、6574岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4、41.9和51.2 2002-2003年北京部分城区6074岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5、60.9和23.4,临床特征,单纯收缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大,ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur),4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients, - mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血压非药物干预临床试验(TONE),老年高血压的药物治疗,5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益 老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）,ISH降压治疗的目标值,中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在6065mmHg以上,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH目标值,治疗目标,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,治疗目标值,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,细化降压目标,老年ISH降压治疗注意事项,逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值 关注药物不良反应,降压治疗的目的,最大程度地降低长心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）,治疗方法,改善生活方式 药物治疗,改变生活方式可降低血压或心血管风险,戒烟 减重(及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,降压药物应用的基本原则,小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。 尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,常用降压药物 2011较2005年指南调整的药物品种,降压药的联合应用,加入降压药的联合应用章节5.4.5 明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势 三药联合推荐：A+C+D,明确优选联合治疗方案,降压药物的选择,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类,相关危险因素的治疗,降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗 降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要 抗血小板治疗：50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。 诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%, 其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,定义更新，重视程度提高,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,·高血压（1-3级） ·男性55岁；女性65岁 ·吸烟 ·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L） ·血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L,-心血管危险因素,去掉：缺乏体力活动、CRP,新增,新增,变化,影响高血压患者心血管预后的重要因素,·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 ·颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 ·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） ·踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） ·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL) ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,-靶器官损害（TOD）,去掉：X线诊断LVH,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,新增,新增,细化,影响高血压患者心血管预后的重要因素,·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 ·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭 ·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h） ·外周血管疾病 ·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 ·糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,-伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC） ）,糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,提高治疗的依从性,采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统 关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类 就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题 提供可靠的支持系统和合理的价格,高龄老年高血压,血压与生存率 (Mattila et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ 80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,p=.01,Lancet 1999;353:793-796,指南观点,基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 2004年日本JSH：7584岁轻度高血压患者目标血压值为140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,研究设计: 多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照 入选标准: 排除标准: 80 岁, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 110 mmHg, 痴呆 知情同意 生活不能自理 首要终点: 各种卒中 (致死性, 非致死性) 研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利 目标血压：150/80 mmHg,3845人 进入随机分组; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人), Australasia (19人), Tunisia (70人),血压变化,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,各种卒中事件 (降低30%),全因死亡 (降低21%),致死性卒中 (降低39%),心衰 (降低64%),注意事项,该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为90109 mmHg，与临床实践中以ISH居多的情况有所不同 对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究 研究中血压控制目标为150/80 mmHg，对于更低目标的收益还需进一步研究,研究意义,年龄本身不是拒绝降压治疗的理由 再次证明了“降压是硬道理” 利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择,实验室检查的更新,更加重视对心血管危险因素的检测,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,降压谷峰比值,评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，一般认为谷峰比值50%具有平稳降压疗效 降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应 降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应 谷峰比率=谷值/峰值×100%,T/P比率计算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷/峰比率,给药,下次给药,安慰剂,血压,谷值,药物,给药后时间,平滑指数,平滑指数(SI)计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差 / 24h平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,ELSA试验：降压药物平滑指数(SI)越高 降低IMT越有效,Modified from Zanchetti A, et al. Circulation 2002;106:24227.,总结：高血压治疗新策略 “SELECT”优化治疗,平稳降压(Smooth Reduction) 早期降压(Early Reduction) 长期降压(Long-term Reduction) 有效降压(Effective Reduction) 联合治疗(Combination Therapy) 治疗所有相关的可逆性危险因素 (Total Risk Reduction),谢谢大家,