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内科常见病,健康教育教研室 梁立超,感 冒,普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一”1 幼儿/儿童每年5-7次，也可多至12次 成人通常每年2-3次 “普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征”2,多长时间患一次感冒？ -来自国内5000多例患者的调研,数据来自2010年中国感冒的认知及治疗现状（患者部分）统计分析：7个地区10个城市，华北（北京、天津）、华东（上海、南京）、华中（郑州）、华南（深圳）、西南（成都）、西北（西安、兰州）、东北（沈阳）感冒患者5021人；本项调研由中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同完成,普通感冒的病原学,大部分由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体,冠状病毒,呼吸道 合胞病毒,鼻病毒,腺病毒,副流感病毒,3040%,1015%,1015%,未知病毒,3040%,感冒的病理生理,病毒进入人体,病毒进入呼吸道细胞中，与气道上皮细胞特异性结合,病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应,释放各种炎症物质,激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子),各种感冒症状,感冒的不同症状群,鼻部卡他症状为主 鼻塞 打喷嚏 流鼻涕 全身症状 发热 头痛 关节痛（四肢酸痛） 咳嗽,普通感冒的病程,无并发症的普通感冒，一般57天后可痊愈 老年人和儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重且迁延，容易出现并发症使病程延长,普通感冒的实验室检查,外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数及淋巴细胞下降。 病毒学检查：临床上一般不需要做普通感冒的病毒学检查，主要用作流行病学研究。 病毒特异抗原及其基因检测 病毒分离 血清学检查,普通感冒诊断原则,普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的的前提下确定诊断,感冒与季节性流感的鉴别诊断,流感起病急，具有较强的传染性，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻,普通感冒与急性细菌性鼻炎、 过敏性鼻炎的鉴别诊断,普通感冒与链球菌性咽炎、 疱疹性咽峡炎的鉴别诊断,普通感冒 以鼻部卡他症状为主，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感 四肢酸痛和头痛等全身症状较 诊断主要依据典型的临床症状 链球菌性咽炎 主要致病菌为A型ß-溶血性链球菌 其症状与病毒性咽炎相似，发热可持续3-5天，一般病程在1周左右。 好发于冬春季节；以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等 检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛 链球菌型咽炎诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测 疱疹性咽峡炎 发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人 咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围环绕红晕 病毒分离多为柯萨奇病毒A,普通感冒的治疗原则,以对症治疗、缓解感冒症状为主 同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发性细菌感染 目前尚无特效的抗病毒药物,感冒对症治疗常用药物,鼻塞 流涕、打喷嚏、流泪 发热、咽喉痛、全身酸痛等 咳嗽 祛痰，提高咳嗽对气道分泌物的清除率,常用药物,针对症状,减充血剂 （盐酸伪麻黄碱） 抗过敏药/第一代抗组胺药 （扑尔敏/苯海拉明） 解热镇痛药 （对乙酰氨基酚/布洛芬） 镇咳药物 （右美沙芬/可待因） 祛痰药物 （愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴已新,常用治疗感冒的复方制剂一览表,中国医师协会呼吸医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.,警惕隐藏的重复给药,功能不同的药物可能含有相同的成分： 例如：某些止咳药也含有感冒药成分 美敏伪麻溶液(如惠菲宁成分为右美沙芬、氯苯那敏和伪麻黄碱) 类别不同的药物可能含有相同的成分： 例如：某些中成药实际含有西药成分 Vc银翘片（含对乙酰氨基酚） 感快好片、速感灵胶囊（含对乙酰氨基酚和氯苯那敏） 999感冒灵（含对乙酰氨基酚、氯苯那敏和咖啡因） 商品名不同的药物可能含有相同的成分： 例如：某些感冒药主药成分完全相同（含量不同） 泰诺感冒片 = 日夜百服咛夜片(仅对乙酰氨基酚含量不同),避免重复和超量用药,尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组成相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药物应只选用其中的一种，如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。 普通感冒规范诊治的专家共识,普通感冒输液有讲究,感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。 普通感冒规范诊治的专家共识,静脉补液仅适用于以下几种情况： 因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现严重并发症，需要静脉给药； 由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱需补充体内水、电解质； 由于胃肠不适、呕吐而无法进食，需通过补液维持身体基础代谢。,儿童感冒用药,非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性未被确认，因此不能用于幼儿的普通感冒。若必须应用药物控制，则应该给予国家药监行政部门批准在幼儿中使用的药物。 婴幼儿不要使用复方阿司匹林，其兴奋作用易导致神经抑制机制尚未健全的婴幼儿在高热时发生惊厥 儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物，因为后者能够诱发Reye综合征并导致患儿死亡。,妊娠及哺乳期期妇女用药注意,绝大多数感冒药孕妇都应慎用，特别是妊娠头3个月 应当禁用含以下成分的感冒药,× 阿司匹林、苯海拉明、金刚烷胺致畸胎 × 双氯芬酸钠、布洛芬、可待因对胎儿有毒性,建 议,尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等可影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠三个月内禁用愈创木酚甘油醚,孕妇,哺乳期妇女,尽量不要使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能够通过乳汁影响幼儿,第一代抗组胺药物使用注意事项,第一代抗组胺药物具有抗胆碱能作用，影响神经元或神经肌接头的传导，可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中,从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者不宜服用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物 2011年普通感冒规范诊治的专家共识,减充血剂使用注意事项,未控制的严重高血压或心脏病以及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物 甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病以及前列腺肥大的患者慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物 青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药,解热镇痛药和镇咳药使用注意事项,解热镇痛药： 肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状和/或有穿孔病史者应慎用或禁用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物 镇咳药 慢性阻塞性肺病和重症肺炎患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出,预防,*室内开窗通风，保持空气清新； *少去人群密集的场所，患者更要注意避免与他人接触；勤洗手； *加强体育锻炼，提高机体抗病能力； *冬春季节气候多变，适时增减衣服； *多饮水，清淡饮食； *可注射流感疫苗和各型普通感冒疫苗。,肺炎,是冬春季节呼吸道常见病。 肺炎可有多种病菌感染引起。常 见的病菌有：各类细菌、病毒、支 原体、衣原体、军团菌等。 在大学生中，肺炎的致病菌以肺 炎链球菌为最常见,临床表现：（大叶性肺炎）,寒战高热，T390C-400C ,可持速23天，同时伴咳嗽、胸痛、全身肌肉酸胀。早期可为干咳，随着病情发展逐渐咳痰，部分为铁锈色痰。病变扩大影响呼吸可出现气急、紫绀等。X线检查可见肺段或肺叶呈炎性浸润性改变。 病程一般为12周,治疗,一般治疗：多饮水，注意休息。 对症治疗：降温、止咳、祛痰等。 病原治疗：选择适当的抗菌素。,预防,避免受凉，预防感冒； 经常锻炼，增强体质,病毒性心肌炎,是由病毒感染的、造成心肌受损的一种常见的心脏病。多继发于感冒。其发病率近年有逐渐上升趋势。,病毒性心肌炎,病因： 常见的病毒有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、肝炎病毒等。 病理： 病毒 心肌C C内繁殖 C炎症水肿、坏死心肌C溶解、心肌间质炎性C浸润影响心肌C的代谢心肌缺血缺氧。,病毒性心肌炎,临床表现： 心肌受损程度不同，临床表现轻重差别很大。 症状：轻者可无症状，仅在活动时感觉胸闷、心悸、乏力、头昏；重者可有低热（380C左右）、气急、呼吸困难、心律失常等。 体征：心界扩大、心音弱、心律不齐，心尖区可闻及SM。 辅检：WBC正常或 ；ESR ；EKG:ST-T变化；X-Ray：心影扩大。,病毒性心肌炎,治疗： 卧床休息23W，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。 应用营养心肌、改善心肌新陈代谢的药物23W。 抗病毒治疗效果不肯定。 急性期可用适量激素类药物，并注意对症处理。 同时治疗原发病或并发症。,病毒性心肌炎,预防： 注意卫生，减少感冒； 劳逸结合，避免疲劳； 坚持长期体育锻炼，提高机体抗病能力。,高血压病,高血压病是以动脉血压升高为特征的伴有心脑肾等器官病理改变的全身性疾病，也是对人类健康威胁最大的疾病之一。据统计，全世界高血压患病人数已达8.4亿，据估计我国现有高血压患者近2亿人。,高血压病,血压：是血液在血管里流动时对血管壁产生的侧压力。包括收缩压和舒张压两个数值：收缩压是指心脏在收缩时血液流动对血管壁的压力；舒张压则是指心脏在舒张时由于大动脉弹性回缩驱使血液继续流动对血管壁的压力。,高血压病,测量血压的方法 1. 水银柱式 2. 气压表式 3. 电子血压计 4. 动态血压,正确的血压测量,高血压病,自测血压 部位：上臂肱动脉处。 方案： 每周测天； 每天测次（早晨时和晚上时）； 每次测遍取平均值； 血压控制较平稳者，可以每月测天； 治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量,高血压病,病因： 确切病因不明。但影响血压的因素很多，如遗传因素、精神情绪、用脑过度、吸烟饮酒、某些药物或疾病、不科学饮食等。 临床将高血压分为原发性和继发性两大类：,高血压病,原发性：（无明确病因，占95） 缓进型：最常见（90）病情进展慢病程长。 恶性型：少见（10），多见青年人。进展快病 程短，易发脑溢血。 继发性：症状性高血压（占5）。常继发于急慢性肾炎、肾A狭窄、嗜酪细胞瘤等。,高血压病,临床表现： 症状:早期多数无症状，仅在劳累后感头昏、心悸、失眠、胸闷等。随着病程的延长，血压逐渐升高，症状愈来愈明显，且易造成心、脑、肾等器官的损害。如高血压性心脏病、脑溢血、高血压性肾病等,高血压病,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,高血压病,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,高血压病,并发症 1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,高血压病,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,高血压病,诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 即未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg,高血压病,诊断高血压时注意事项 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压,高血压病,排除继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,高血压的分级与分期,（1）高血压的分级 分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高限血压 130139 和或 8589 高血压1极 140159 和或 9099 高血压2极 160179 和或 100109 高血压3极 180 和或 110,高血压的分级与分期,（2）高血压病的分期： 根据对心、脑、肾的损害程度将高血压 分为三期： I 期：无心脑肾损害； II期：有心脑肾损害，但功能还在代偿状态； III期：有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等。,高血压的分级与分期,（3）分级分期的意义,高血压分级、分期在临床上的实用意义在于：分期说明高血压所造成重要脏器损害存在的状态和程度；而根据血压水平进行的分级则是对高血压可能产生的危险从实用角度提示预测和预警，对高血压的防治策略提供现实的依据和意义，故具有很强的科学性和指导性,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,高血压病,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况, 高血压有效控制 心脑血管发病 ,高血压病治疗,非药物治疗的意义 一定程度上降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人。 尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。 高血压病的辅助治疗措施。,高血压病治疗,非药物治疗内容 合理膳食 清淡低脂饮食，限制钠盐（ 6g日）， 控制体重 标准体重身高（cm）110（女）105 体重指数：体重(kg)身高(m) 2 24 进行有规律的体育锻炼 戒烟 减轻精神压力，保持平衡心态,高血压病治疗,非药物治疗的作用,高血压病治疗,高血压的药物治疗 常用降压药的种类,利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 低剂量复方制剂,各类降压药选择参考,高血压病治疗,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,高血压病治疗,2.受体阻滞剂 包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,高血压病治疗,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,高血压病治疗,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,高血压病治疗,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,高血压病治疗,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,高血压病治疗,但单一用药仅使40患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。 对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。 高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。 固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。,高血压病,预防： 现代医学认为：高血压病是全身性疾病，它不单受生物学因素的影响而且包括社会心理因素在内。如现在生活水平的提高、生活节奏感快、竞争意识强、压力大等对血压的影响都密切相关。 *平素低盐饮食，忌烟酒，荤素饮食合理搭配； *生活、学习、工作保持规律，驰张有度；学会心理自我调适。 *适当的体育锻炼。,溃疡病,包括胃溃疡、十二指肠溃疡，是消化系统的常见病。患病率约10左右，多在年轻时发病，大部可以治愈，少数反复发作出现严重并发症。 病 因：确切病因不明，但研究证明与精神、饮食因素有关。 精神因素：生活、学习过于紧张，心理挫伤、焦虑等。 饮食因素：生活无规律，暴饮暴食、过热过冷、喜辛辣、嗜烟酒，破坏胃粘膜。,溃疡病,病 理： 胃内有三种细胞分泌不同的化学物质： 胃壁C分泌盐酸（一种游离酸、一种与Pr结合酸），灭菌、腐蚀食物、激活消化酶。 胃主C分泌胃蛋白酶原，在盐酸的作用下变为有活性的胃蛋白酶，帮助食物消化。 胃腺C分泌粘液，为碱性液，保护胃粘膜。 通常情况下三种物质保持相对平衡，当任何因素造成胃酸分泌粘液分泌或胃粘膜屏障受到破坏时，H反渗自身消化、屏障受损细菌侵入炎性改变形成溃疡。,溃疡病,临床表现： 主要为上腹部隐痛、钝痛、烧灼感。但胃溃疡、十二指肠溃疡与饮食关系有一定规律。 胃溃疡： 进食疼痛缓解 十二指肠溃疡： 疼痛进食缓解 因而有： 胃溃疡厌食消瘦； 十二指肠溃疡喜食体重无变化之说,溃疡病,并发症： 大出血：是溃疡病常见的并发症。表现为柏油样便，出血量大时，可呕血。 穿 孔：溃疡侵及胃肠壁全层，疼痛加重难忍，波及全腹（腹膜炎），常是外科急腹症。 梗 阻：溃疡周围炎症水肿，出现呕吐。 恶 变：少数胃溃疡有恶变（10），多发生在中年以上。表现为疼痛规律改变、食欲下降、消瘦、贫血、大便OB持续(+),溃疡病,治疗： （1）非药物治疗 保持生活规律，不饮酒，不暴饮暴食，不食油炸或坚硬食物。 （2）药物治疗 制酸：苏打片、硫糖铝，中和胃酸。 H2受体拮抗剂：甲氰咪胍、雷尼替丁等，抑制胃酸分泌，阻止H反渗。 抗胆碱能药：阿托品、6542、颠茄片等，阻滞迷走N释放乙酰胆碱，解除平滑肌痉挛，减少胃酸分泌。 抗菌素：阿莫西林、奥美拉唑等，抑制对溃疡病有直接影响的幽门螺旋杆菌和其他致病菌,糖尿病,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常 截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰 目前我国有5000万糖尿病病人，糖尿病前期患者也高达4000万，由于现代膳食结构不平衡，我国每年新增糖尿病病人约120万，成为流行病，成为严重威胁我国人民健康的重要疾病之一。,糖尿病,大多数（90）为非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）-即 型糖尿病 极少数（10）为胰岛素依赖型 糖尿病（IDDM） -即型糖尿病 2型：多见于中老年、体型肥胖者。男女无差别，病情进展缓慢，早期无自觉症状。口服降糖药疗效尚可。多数为长期高热量饮食，对胰岛素产生抵抗，血糖。 1型：发病年龄30岁以下，有家族遗传史。病情进展快，预后较差。口服降糖药无效，需胰岛素治疗。,糖尿病,病因 病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关 从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,糖尿病,发病机制 胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,糖尿病,糖尿病的典型表现,糖尿病,糖尿病的其他症状,糖尿病,糖尿病的危害,糖尿病,一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g,糖尿病,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L,糖尿病,五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍 六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,糖尿病,糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实,糖尿病,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 静脉血浆血糖浓度mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小时 11.1（200） 糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小时（如有检测） 7.8(140),糖尿病,鉴别诊断 （一） 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性,糖尿病,（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物,糖尿病,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,糖尿病,治疗 目的 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,糖尿病,糖尿病治疗的目标 AA1c，糖化血红蛋白 BBlood presure，血压 CCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱,糖尿病,血糖(mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹：4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5,糖尿病,血压 （mmHg） 理想 良好 差 140/90 BMI(kg/m2) 理想 良好 差 男性： 25 27 27 女性： 24 26 26,糖尿病,血脂控制目标 理想 良好 差 TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2 LDL-C 2.6 2.6 3.30,糖尿病,饮食治疗 （一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kg·d) 轻体力劳动 3035 kcal/(kg·d) 中度体力劳动 3540kcal/(kg·d) 重体力劳动 40kcal/(kg·d)以上,糖尿病,（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kg·d) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kg·d) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d),糖尿病,（三）碳水化合物 约占总热量的50%60% （四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kg·d) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1 （五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7g/日、维生素、叶酸 （六）合理分配,糖尿病,运动治疗 糖尿病运动适应证： （1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者 （2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射,糖尿病,不宜进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,糖尿病,糖尿病的口服药物种类 促胰岛素分泌剂： 适用于无急性并发症的2型糖尿病。包括磺脲类和非磺脲类（格列奈类） 双胍类： 肥胖和超重的2型糖尿病患者的一线用药 葡萄糖苷酶抑制剂 尤其适用于以碳水化合物为主要饮食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者 胰岛素增敏剂： 可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者,糖尿病,胰岛素治疗 （一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,糖尿病,（二）各种胰岛素制剂的特点,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h） 开始 高峰 持续 速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,糖尿病,（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,糖尿病,全胰切除 4050U 多数病人 1824U/天 初始剂量 1型 0.50.8U/(kg·d),不超过1.0 2型 0.2U/(kg·d) 中长效 0.2U/(kg·d), 加至0.40.5占全天30%50%,糖尿病,1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII） 2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH,糖尿病,胰岛素副作用 1.低血糖 2.过敏反应 3.水肿 4.视物模糊 5.脂肪萎缩或增生,糖尿病,预防 在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症及危险因素。 提倡健康行为，如合理饮食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡； 在重点人群中开展糖尿病的筛查，一旦发现有糖调节受损（IGT和IFG)，应尽早进行干预，以降低糖尿病的发病率。,