内经学术与中医临床(4).ppt

第四讲内经病机学说的临床运用 一、内经病机学说的主要内容 1、病机的涵义 病机:疾病发生及其发展、变化机理. 类经:“机者,要也,病变所由出也.” 病机即疾病的本质和关键. “机”与“理”意义相近,但尚有差别: 机:事物的枢要、关键.韩非子:“此存亡之机也.” 事物变化之所由.庄子:“万物皆出于机.” 变化的机兆.王冰:“机者,动之微.” 理:事物的道理、法则.,病机包含了病理但又不止于病理:病机既研究疾病 发生前的动因与机兆,以及发病后的动态过程,而病 理则着重研究疾病相对固定的机理和规律.,2、内经病机学说的主要内容 广义病机学说:病因、发病和病变机理(狭义病机) (1)病因:引致疾病发生的原因. 内经认识病因的方法： (对病因的)直接观察法:直接感知 “审证求因”法:通过对病变表现进行分析推理而得出.(探求病因亦就是是辨析病机的过程.) 内经对病因的分类 按病因作用于人体后的发病部位分为“生于阳” (表)、“生于阴”(里),即外感、内伤病因. (2)发病: 邪正斗争,正不胜邪 邪:外来致病因素.正:正气.(与体质关系密切) 百病始生:“两虚相得,乃客其形.” 内部功能失常 遗传因素(先天不足或畸形),(3)病变机理： 内经建立了一套多层次、全方位了解病变机理的病机理论,其内容主要包括: 阴阳、表里、寒热、虚实病机:提纲挈领认识疾病本质属性的基本病机,后世称“八纲病机”. 六气病机:认识病变类型及其性质的病机理论.内经把病变类型及其性质类比于风寒暑湿燥火六种气候特点,把疾病分成风寒火热燥湿六种基本类型,建立了“六气”病机理论. 脏腑经络、精(血、津液)气(营卫)神病机:确定病变部位的病机理论. 上述都是内经提出的研究疾病性质、了解其发展变化机理,普遍用以分析各种疾病机理的基本病机.各种疾病具体病机,如“风寒湿三气杂至合而为痹”、“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁且不用”等,都是根据这些基本病机而提出.,二、内经的病因观与“三因”说 1、生病起于过用 经脉别论:春夏秋冬,四时阴阳,生病起于过用. 过用:天地自然的“过用”;人体自身的“过用”. (1)天地自然的过用 风寒暑湿燥火:自然界六种气象因素和气候类型 正常:生命存在的必须条件,称为“六气”. 失常:致病因素而称为“六淫”.(过用) (2)人体自身生命活动中的过用 情志:正常、适度-生命活动之所必须;过激(过用)-引起脏腑气机逆乱、气血运行失常而致病. 饮食:人体生命活动之所必须;饮食失节(过用) -常见的致病因素. 痹论:“饮食自倍,肠胃乃伤.” 生气通天论:“阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味.”五味偏嗜能导致脏气偏胜而致病.,其它:劳逸、房室等,亦如此 药物的过用:过度治疗;滥用补药. 生病起于过用是内经基本病因观,反映中医: 运用相对的观念来认识病因:病因的相对性. 从生存环境和生活方式去研究病因以至疾病的独特认识方法. 宝命全形论:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人.人能应四时者,天地为之父母;知万物者,谓之天子.” 自然、社会环境是生命赖以存在的必须条件,生命活动能够在一定程度上对自然和社会环境的运动变化作出适应性调节;如果赖以生存的环境出现超出调节适应能力的强烈变化,或人的生活方式违背了正常生命活动规律,都将成为致生疾病的因素.这种病因观不论对养生防病还是辨证论治疾病,都有重要而深刻的指导意义.,2、“生于阳”、“生于阴”的病因分类法 内经着眼于人,从病变部位的阴阳内外去认识和分类病因. 调经论:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳.其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒.” 百病始生:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒.喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下.三部之气各不同,或起于阴,或起于阳.”杨上善注:“内伤五脏,即中内之部也;风雨从头背而下,故为上部之气;清湿从尻脚而上,故为下部之气.” 内经认识和分类病因,不是直接针对病邪的来源或性质,而是按病邪作用于人体后引起的病变部位在阴(内,五脏)、在阳(外,体表)来划分.,(3)内经病因分类法对后世的影响 直接导源了中医病因学的“三因说”. 金匮要略:“千般疢难,不越三条:一者经络受邪,入脏腑为内所因;二者四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室、金刃虫兽所伤,以此详之,病由都尽.” 宋·陈无择:“然六淫天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱、叫呼伤气、尽神度量、疲极筋力、阴阳违逆,乃至虎狼毒虫、金创踒折、疰忤附着、畏压溺等,有背常理,为不内外因.” “三因说”是在内经“病生于阴”、“病生于阳”基础上,把“饮食居处、阴阳”从“病生于阴”中分出,并增加跌仆金创、虫兽伤等而称“不内外因”.(这类病因伤人后既不由肌表内传入里,又不先伤五脏后外及肌表,而是直接伤人六腑或筋骨皮肉、气血精津),(4)必须按照内经分类病因的思路和方法正确理解“三因说”的实质 不要套用哲学的内因、外因概念来解释“三因说”的内因(内所因)、外因(外所因).如果按照哲学的内外因概念,则“三因说”的所有病因,包括内因(内所因)、外因(外所因)、不内外因,都是外来的致病因素,在哲学上只能称为外因,只有与邪气(外来致病因素)相对的人体正气,才是疾病发生与否的内因.这亦提示我们,学习和研究中医理论,不可简单套用后世的观点和概念,必须领会中医的认识论和方法论特点,才能理解其实质涵义.,三、内经的发病观及其临床指导意义 1、“两虚相得,乃客其形”的发病观 百病始生:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人.卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人.此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形.” 两虚:虚邪贼风和正气之虚. 内经认为外感病发生必须具备两方面条件: 外界致病因素:疾病发生的必要条件 百病始生:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒.”口问 上古天真:“虚邪贼风,避之有时.”九宫八风 正气内虚,不能抗邪:发病内因 外界致病因素不能单独致生疾病:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人.此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形.”剌法论:“正气存内,邪不可干.” 疾病发生取决于邪正之间的盛衰胜负.,2、“邪之所凑,其气必虚” 评热病论:“邪之所凑,其气必虚.”其义有二: 邪气因正气之虚而入侵为病 中医发病观的突出论点.在重视外在致病因素的基础上,强调体内正气抗病能力的发病观,是养生防病学说的基础,亦是“扶正以祛邪”治法的理论根据. 正气因邪气之入侵而致虚 口问:“邪之所在,皆为不足.” 邪气侵人,必然损伤正气.故称之为“虚邪贼风”,并强调对之必须“避之有时”、“圣人曰避虚邪之道,如避矢石然”. 邪因正虚而入客,正因邪侵而愈虚:正气抗邪,邪气伤正,邪正的互相斗争、消长决定病情进退缓急. 例:阴阳应象“冬伤于寒,春必温病.” 认识邪正关系,对了解病因病机,指导防病治病均有实际意义.,3、“两虚相得”发病观的临床意义 外因虽然必须通过内因才能致病,但并非只有内因才是决定疾病发生与否的因素.内因与外因同为发病的决定因素. 内经对外感病发病,并非只强调内因而不重视外因,而是认为内因与外因互相对立而又互相影响,两者同是发病必要因素,并无轻重主次之分.剌法论在“正气存内,邪不可干”之后尚指出要使“五疫之至,不相染易”,必须“避其毒气”. “内因决定论”的错误:外因与内因的作用只能相对而言,外因虽然必须通过内因起作用,但亦是事物运动变化的动因,亦可起决定性作用: 外因相同:内因是事物发展变化的决定因素. 内因相同:外因决定事物的发展变化.,“两虚相得,乃客其形”发病观的临床意义: 治病不分邪正虚实,滥用滋补,美其名曰“扶正以驱邪”,并以“正气存内,邪不可干”为借口,是对中医发病理论的错误理解和歪曲,亦造成临床治疗失误,影响疗效,甚至引致医疗事故. 邪盛而正未虚:勿以“扶正以驱邪”为借口滥用补法,否则将“资敌以粮”而助长邪气.(人参杀人无罪?) 邪气炽盛,急剧损伤正气:急祛邪气,兼以护正. 例:伤寒论少阴病三急下证用大承气汤. 正气过虚,引致邪气炽盛或羁留不去:扶正为主,兼顾祛邪. 例:脾胃论麻黄人参芍药汤(参、芪、归、芍、炙草、麦冬、五味、麻、桂)治虚人外感吐血. 虚实夹杂:分清标本缓急,间者并行,甚者独行. 治病、养生均须立足于“两虚相得”发病观,正邪并重,才能收效.,四、“六气”病机理论的临床指导意义 1、“六气”在内经中的三种含义: (1)生理之六气 决气:以精、气、津、液、血、脉为六气(后世少用) (2)天之六气 风、寒、暑、湿、燥、火 正常气候的六气 气候失常的六淫三因极一病证方论 (3)病机之六气 与自然现象类比而命名的六种病变机理:在致病因素作用下出现、与风寒燥湿火热气候现象相类似的六种病理变化和病变类型. 阴阳应象大论:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻.” 至真要大论病机十九条“属于火”、“属于热”、“属于寒”、“属于风”、“属于湿”的病机. “六气”病变可由外感六淫而致,且与六淫的病变表现可有相似之处,但与“六淫”名同而实异.,2、六气病机的实质 各种内伤、外感病因作用于人体后,可引起各种相应病理变化,其中最基本、常见的就是化风、化寒、化热、化火、化湿、化燥六种病变模式,称为六气病机. (1)六气病机的实质:六种基本病理变化情况. 化风:阴阳应象大论:“风胜则动.” 实质:致病因素刺激下引起肝风内动,出现抽搐震颤、拘急痉挛或头目眩晕病候. “肝风内动”的原因和具体机理: 肝阳化风:七情过激,暴怒伤肝 血虚或血瘀生风:肝血亏虚或血瘀不行,筋脉失养 “热极生风”:外感六淫,入里化热 阴虚风动:肝肾阴虚,阴不涵阳,肝阳上亢 可见“风胜则动”的“风”是由多种病变所“化”出来,而不是直接感受风邪而得.(外感风邪必须伤肝而引起肝阳上亢或肝阴、肝血亏损,才会化风.),化寒与化热(火):阴阳应象大论:“阳胜则热,阴胜则寒.” 实质:各种因素引起的阴阳偏胜. 化热和化寒的原因和具体机理: 外感六淫:“人之伤于寒也,则为病热.”“六气(淫)都从火化.” 内伤七情:刘完素:“五志过极皆为热甚.” 同样,多种致病因素只要损伤人体阳气而引起阳虚阴盛,即可出现化寒病变. 化燥、化湿:亦与感受燥邪、湿邪没有必然关系. 小结 六气病变并非直接感受六淫而得,而是疾病过程中受时地人条件所影响而发生病理从化的结果. 体质是影响病理从化的关键因素:阳盛体质,容易从阳化热、化火;阳虚阴盛体质则常从阴化寒.肝阳易亢者易化风动风;脾肾阳虚者则易化生湿浊;而阴血亏少者又每易伤阴化燥.,(2)六气是六种常见病变类型 病机的六气又用以命名疾病过程六种常见证候类型,称风证、热证、火证、寒证、湿证、燥证. 六气病证是体内阴阳气血津液失常所致,是内部机能失调的外在表现,故又称为内风、内寒、内热、内湿、内燥(六淫有“暑邪”而不称“火邪”,故火证因无“外火”而不称“内火”). 六气病证与八纲病证同样都是疾病过程中最基本、最常见证候类型,是临床辨证论治的基本依据.,3、六气病机的研究方法 研究方法:格物致知,取象比类. 多数疾病经常可出现相同病候(证候群),为研究其机理,故把其与自然现象相类比,以阐明其病机. 例:风证的病机研究 (人)拘急强直、抽搐震颤或自觉头目眩晕(动)? (自然界)风吹(因)草木动摇(果) 结论:?风(内风) “风胜则动”病机就是通过这种因果类比得出,其它的六气病机大体上亦是采用这样的研究方法. 六气病机的思维方式:通过取象比类,从疾病征象去研究和识别疾病不同证候类型,寻求其证候机理. 为什么要以气候类型为类比对象?人与天地相应,天有六气气候,人亦与之相应而有六气病理变化. 内经在初创中医理论之际,成功地运用这一方法,为中医理论体系的建立作出重大贡献.,4、六气病机的临床意义 不少中基教材仍称六气为“内生五邪”、“内六淫”、“内五气”,并将之列入病因范畴;历版内经教材及不少内经注本,亦多从外感六淫角度解释“风胜则动”等经文和病机十九条中的六气病机. 研究六气病机,准确把握六气病机本质,对临床辨证论治有切实而重要的指导意义: (1)确定病变类型 “六气”辨证为主要辨证方法之一,其作用在于确定病变类型,为治疗立法提供思路.明确其与病因辨证的六淫的不同,可避免两者的混淆,从病变类型角度确立正确的治疗法则,从而提高辨证论治的准确性.,(2)深化对疾病机理的认识 理解六气的病机概念,从“病理从化”的角度去认识疾病机理,准确把握病机本质. 为什么“人之伤于寒也,则为病热”? “伤于寒”为病因;“病热”为病理从化结果.“伤寒” 从病因角度命名,“热病”为从证候角度命名. 为什么病机十九条属热、属火病机特多?而刘河间更有“六气皆从火化”、“五志过极皆为热甚”之说? 化热、化火是最普遍、最常见的病理从化形式. 湿证和燥证的病机： 医原:“阳气虚则蒸化无力而成内湿,阴血虚则营养无资而成内燥.”“内燥起于肺胃肾,胃为重,肾为尤重”;“内湿起于肺脾肾,脾为重,肾为尤重”.从病理从化角度深刻阐明化湿、化燥的病机.,(3)指导治疗立法 研究六气病机,理解其病机和证候本质,对指导六气病证的治疗,亦有切实而重要的意义. 历史上对中风(“化风”)病机的曲折认识过程 唐宋以前:多从“内虚邪中”立说,治以辛散疏风 金匮要略:“夫风之为病,当半身不遂,中风使然也.”(侯氏黑散、风引汤:辛、风、归、桂、姜) 古今录验续命汤:麻、桂、归、芎、姜、膏、杏、草 千金三黄汤:麻黄、独活、细辛、黄芪、黄芩 金元:开始纠正“风邪外中”说之弊 刘河间、李东垣、朱丹溪分别从“心火暴甚”、“气虚”、“湿痰”等立说 明:景岳全书·非风总结诸家之说,立“非风”论.提出化痰开窍、培补元气精血、行气活血诸法 清:医林改错:“半身不遂,亏损元气,是其本源”补阳还五汤 至此,学界渐成“内风”病机见解,称为“非风”、“类中风”.但仍有人不明其化风病机,从疏风散邪论治.,民国时期:力倡“内风”说 中风斠诠:“其为病也,气火升浮,痰涎上涌,皆其有形之见证,然必以无形之风阳,为之先导,而后火也、气也、痰也,得凭籍之力,而其势愈猖,此内风为患,暴戾恣睢,断非外风之袭人肌表者可以同日而语.与其仍类中之名,泛而不切,不能得其要领,毋宁以内风二字揭橥天下,而顾名思义,易得旨归.” 医学衷中参西录:“风名内中,言风自内生,非风自外来也,”“夫外受之风为真中风,内生之风为类中风,其病因悬殊,治法自难从同.若辨证不清,本系内风,而亦以祛风之药发表之,其脏腑之血,必益随发表之药上升,则脑中充血必益甚,或至血管破裂,不可救药.此关未透,诚唐宋医学家一大障碍也.”镇肝熄风汤平肝潜阳熄风 由“外风”到“类风”、“非风”,再到“内风”的病机认识过程,治疗方法亦渐趋正确完善,可见准确把握六气病机的重要性,五、内经对营卫病机和病变的认识 内经对卫气的致病特别重视.(禁服:“审察卫气,为百病母.”)强调卫气失常能导致多种疾病.而对营气病变则常与卫气并同讨论. 营卫失常所致的病变,内经论述甚多,除因卫气抗邪功能障碍而致外感疾病外,尚有如下几类: 1、汗证 营卫生会:“此外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄,卫气走之,固不得循其道.此气慓悍滑疾,见开而出,故不得从其道,故命曰漏泄.” 表虚卫阳不固可致自汗.后世常用桂枝加黄芪汤、玉屏风散、桂枝加龙骨牡蛎汤、牡蛎散益卫固表. 举痛:“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄.” 表里热盛均可煎薄营卫而出汗.治疗在于清解邪热.表热盛可用银翘散加减清解表热,里热盛须清泄里热,可用白虎汤,甚则用大承气汤急下亢热,如伤寒论:“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤.”,2、寐寤失常 不寐与多寐病机:卫气出表入里运行节律失常 大惑论:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,故目不瞑矣.卫气留于阴,不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴跷满,不得入于阳则阳气虚,故目闭也.” 营卫生会:“壮者营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑;老者之血气衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑.” 不寐与多寐证的治疗 邪客:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳以通,其卧立至其汤方以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清者五升煮之,炊以苇薪火,沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其渣滓饮汁一小杯,日三,稍益,以知为度.” 治疗不寐证关键:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其(营卫)道而去其邪.不一定直接调补营卫,3、疟证 病机:疟证系因卫气与邪气相搏而发作. 疟论:“卫气者,昼日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,是以日作.其间日而作者何也?岐伯曰:其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内著,阴于阳争不得出,是以间日作也.卫气之所在,与邪气相合则病作,极则阴阳俱衰,与卫气相离,故病得休,卫气集则复病也.”岁露论亦有相同论述.该两篇尚以卫气“大会于风府,其明日日下一节”运行节律解释疟病时作时止和发作逐日推迟机理. 治疗:刺疟篇按经脉辨证论治,用针刺方法. 疟论:“无刺熇熇之热,无刺浑浑之脉,无刺漉漉之汗,故为其病逆,未可治也.方其盛时,勿敢毁伤;因其衰也,事必大昌,此之谓也.夫疟之未发也,阴未并阳,阳未并阴,因而调之,真气得安,邪气乃亡.故工不能治其已发,为其气逆也.”强调治疗时机的选择(发作前施针),至今仍为针刺或药物治疗所遵循.,4、痹证 痹论认为荣卫气受风寒湿气痹阻,是痹证主要病机:“逆其气(荣卫)则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹.”风寒湿邪痹阻营卫气机. 气穴论:“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁.” 5、肉苛不仁 逆调论:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁且不用,肉如故也.人身与志不相有,曰死.”肉苛不仁的病机在于荣卫虚衰 刺节真邪:“卫气不行,则为不仁.” 6、痈疽脓疡 痈疽:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不能复返,故痈肿.” 玉版:“病生之时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽.” 均认为痈肿脓疡系因卫气郁积不行所致.,7、胀证 胀论:“营气循脉,卫气逆为脉胀,卫气并脉循分为肤胀厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合而为胀也.” 8、其它 除前列七类疾病外,它如卫气失常篇所言的“胃中满”、“喘呼逆息”、五味论之“洞心”、大惑论之“善忘”、刺节真邪之“肠溜”、以及举痛论所言之“气缓”、“气消”等病证,都认为其病机与卫气失常相关. 上述卫气失常致病的多样性,反过来亦说明其在生命活动中的重要作用,由此可以体会到内经对营卫学说的重视和强调.,