凝血机制-止血药.ppt
凝血机制监测与止血药物,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,凝血,抗凝,血管壁,血小板,凝血系统,纤溶系统,正常出凝血状态,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血管损伤,血小板激活 （粘附 聚集 释放）,血管收缩,血管内皮下组织,凝血系统激活,血小板止血栓,纤维蛋白网形成,初期止血,二期止血,血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放 暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血小板的作用,血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,一期止血缺陷,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见,压迫止血有效， 止血后不易复发,创伤后即刻出血，持续时间较长,输血或输血制品效果差,一期止血缺陷特征,常用筛选试验,CRP,毛细血管抵抗力试验,血小板计数,出血时间,血块收缩试验,PLT,BT,CRT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,凝血酶原复合物生成阶段,凝血酶生成阶段,纤维蛋白生成阶段,血管破裂胶原暴露,XII,XI,IX,X,VIII,VII,V,III,II,I,Ca2+,XIIa,XIa,IXa,Xa,X,Ca2+,Ca2+,IIa,Ia,交联纤维蛋白,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIII,XIIIa,正常凝血过程（简化）,1,内,外,正常凝血过程（简化）, 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子,1,内,外,4,4,4,正常凝血过程（简化）,内源性凝血,外源性凝血,新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着同一个过程进行的,起始相 扩增相 传播相, 因子是关键的始动因子,内外源两者之间相互交叉,凝血机制,凝血机制新概念,1 血管内皮细胞粘膜下组织（TF因子）暴露,B2B,B2C,B2M,2 TF因子和a或结合，后者转化为a,3 TF-a复合物激活 、因子,4 a与a在细胞表面结合,新概念凝血过程：1、起始相,5 a-a复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶,B2B,B2C,B2M,6 小量凝血酶激活F、血小板和因子,7.激活的血小板结合Fa、a、a,新概念凝血过程：2、扩增相,8 Fa/ Fa复合物在激活的血小板表面激活F,B2B,B2C,B2M,9 Fa / Fa将大量的凝血酶原转化为凝血酶,10 “凝血暴发”；后者导致稳定纤维蛋白块的形成,新概念凝血过程：3、传播相,二期止血缺陷,深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主,压迫止血效果欠佳,创口延迟性出血难止，持续时间较长,输血制品有效，但易复发,二期止血缺陷特征,常用筛选试验,APTT,活化部分凝血酶时间,纤维蛋白原含量,凝血酶原时间,凝血酶时间,Fg,PT,TT,APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,APTT,临床意义,APTT,延长,缩短,、和因子缺乏,APTT,、V、X缺乏,继发纤溶、凝血因子抑制物,血液呈高凝状态,DIC早期,血栓性疾病,APTT的临床意义,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中、II、V、VII、X因子水平的实验。,PT,临床意义,PT,延长,缩短,I、II、V、VII、X因子缺乏,PT,DIC后期凝血因子消耗,口服抗凝药,DIC早起高凝状态,血栓性疾病,口服避孕药,PT的临床意义,凝血酶时间TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT临床意义,血浆纤维蛋白原测定 Fg,减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病,增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,参考值：2-4g/L,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,纤溶过程,纤溶酶,纤溶酶原 激活物,纤溶酶原 抑制物,凝血因子,其他蛋白,纤维蛋白,+,-,纤溶酶原,降解,降解,降解,纤溶酶原激活物,t-PA,SK,u-PA,UK,纤 溶 酶 原 激 活 物,组织型纤溶酶原激活物,尿激酶型纤溶酶原激活物,链激酶,尿激酶,葡萄球菌激酶,内源性,外源性,e-Marketing,E-CRM,e-Marketplace,SCM,氨甲环酸,抑肽酶,氨基己酸,氨甲苯酸,纤溶酶原,纤溶酶原抑制物（PAI ）,纤溶酶的作用,血浆蛋白 补体,纤溶酶原 纤溶酶原激活物,GPb GPb/a,各种 质蛋白质,纤维蛋白原 纤维蛋白,、 、,纤维蛋白原和纤维蛋白 各种凝血因子 （、） 血浆蛋白和补体 多种肽链:纤溶酶原、 纤溶酶原激活物 GPb、GPb/a 纤维连接蛋白、凝血酶 敏感蛋白等基质蛋白,纤溶酶,降 解,FDP,D-D,纤溶亢进的特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血,以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位,血凝块易溶解，对抗纤溶药有效,多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）,纤溶亢进,优球蛋白溶解时间（ELT）,1,D-二聚体测定（DD）,纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）,常用筛选试验,纤溶亢进,纤维蛋白降解产物（FDP）,参考范围： 5mg/L,FDP标志纤溶亢进，但不能鉴别 原发性和继发性纤溶亢进,可作为血栓形成的观察指标,D-二聚体测定,D-二聚体300g/L,其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测,Sonoclot 工作原理,信号曲线意义,Clot Rate信号曲线意义,Clot Rate 为凝结速率，反映了进一步形成纤维蛋白的速度，主要与纤维蛋白原水平有关。,信号曲线意义,此段反映血小板功能，峰愈陡，达峰时间愈短，说明血小板功能愈强，PF为血小板功能，正常值1-4,TEG （血栓描记图）,R=反应值68min，代表纤维蛋白开始形成的时间，与凝血因子有关，R缩短可能是高凝； K=血块形成时间，正常值36min；是r时间后至描记幅度达20mm的时间，它受内源性凝血因子活性、纤维蛋白元和血小板的影响； °=凝血块形成速率50°，为固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原和血小板减少,MA=最大振幅，5070mm；反映纤维蛋白血栓的绝对强度。它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板的质或量异常都会影响MA。 A60=MA后波幅后60min，测量血栓的溶解或退缩。 CLI（血栓溶解指数）=A60/MA*100%，反应由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。,不同凝血状态下的图形TEG,正常,抗凝剂或血友病,血小板抑制剂,纤溶亢进,高凝状态,DIC1,DIC2,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,止血药的分类：依据作用位点,血管收缩,血小板聚集,启动凝血,出血减慢,血小板血栓,二期止血栓,血管 血小板 凝血 纤溶,抑制纤溶,止血栓溶解减慢,常用止血药分类,止血药物,作用于血管壁,作用于血小板,作用于凝血过程,抗纤维蛋白溶解,中成药,局部止血药,1、作用于血管的药物,70%,静滴,静注,止血敏,肌注,酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血,增加血小板的数量,肺,肝,肺心病,冠心病,子宫,高血压,赖氨 加压素,去氨 加压素,人工合成 加压素,心衰,垂体后叶素：预由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，含催产素和抗利尿激素（加压素）,1、作用于血管的药物,2.作用于血小板的药物,PLT,血小板,血小板,PLT 血小板,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT10×109/L 输,快速输注 足量应用,PLT50×109/L 不输,血小板,输血小板后的峰值决定其效果缓慢输入的效果较差,PLT,酚磺乙胺（止血敏） 血小板悬液 糖皮质激素,3、作用于凝血过程的药物,冷沉淀,人纤维蛋白原,Vit K,凝血酶原 复合物,血凝酶,FFP,、合成 梗阻性黄疸,低于0.8-1.0 g/L者则输 高于1.5 g/L不必输,巴西矛头蝮蛇巴曲酶 磷脂依赖性因子激活物（）,一般首次给药1-2 g 每2 g纤维蛋白原可提高0.5 g/L,含凝血因子、 激活凝血酶原生成凝血酶, a, Ca2+ 磷脂,a,凝血酶原,凝血酶, Ca2+磷脂,纤维蛋白原,难溶性纤维蛋白,a,矛头蝮蛇巴曲酶,FXA,磷脂,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用,纤维蛋白单体,纤维蛋白单体,脱A肽,脱B肽,可溶性纤维蛋白多聚体,在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露，所以不会发挥作用，没有形成血栓的风险,新鲜冰冻血浆（FFP）,不单纯提高白蛋白,华法林抗凝治疗的紧急拮抗,FFP的输注指征为血浆中凝血因子不足,不单纯补充血容量,足够的剂量,APTT和PT延长时（1.5倍的对照值）创面广泛渗血,输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）,TEXT,基因重组 Fa t,大剂量rFa直接激活因子并可产生“凝血暴发”,有足够的纤维蛋白原,有一定数量的血小板且血小板功能正常,体温正常,无酸中毒,重组活化凝血因子（rFa）,4、作用于纤溶过程的药物,氨基己酸,抑肽酶,氨甲苯酸,肾上腺,脑、肺,甲状腺,抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶,氨甲环酸,子宫,抗纤溶药物,抑肽酶,SFDA 禁用,牛肺、腮腺 胰腺提取,抑制胰蛋白酶,抑制系统炎症,Supplier,抑肽酶,拮抗 纤溶酶,保护 血小板,严重 过敏反应,5、其他止血药物,其他止血药,吸收性 明胶海绵,氧化 纤维素,醛基 纤维素,纤维 蛋白胶,云南白药,THANK YOU,
