心脏除颤复律起搏ppt课件.ppt

心脏除颤、复律、起搏,Sudden Cardiac Arrest (SCA),Approximately 400,000 SCA/YR in US Approximately 544,000 SCA/YR in China Avg 1490 SCA/day in China #1 cause of adult death in the US,心脏骤停复苏成功的最重要因素,早期 /有效的 CPR 早 期 除 颤 （一个都不能少）,心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括， 包括四个环节：,（1）早期启动EMS系统 （2）早期CPR （3）早期电除颤 （4）早期高级生命支持,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,第十六章 心脏除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。 如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。 对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。,第一节 心脏除颤,心脏骤停的心电图表现有三种形式： 心室纤颤、心室停搏和电机械分离室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤 电除颤是最有效的方法 早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加710%,心室纤颤,心室纤颤(ventricular fibrillation，VF) 由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤,心室纤颤,细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者 粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者 心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击）,一、心脏除颤的原理及除颤器,原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律 窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律,同步与非同步电除颤,同步电除颤：识别R波并由R波触发放电的同步触发功能。（放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为R波下降支至T波开始为绝对不应期；如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期，则电击后可能引发室颤） 非同步电除颤：除颤仪的电脉冲释放与患者心电R波无关。适用于心室颤动，也包括心室扑动或无脉性室速,心脏除颤-除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤 直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成 电能强、放电时间短，所耗总电能小 肌肉收缩较轻，身体产热量少 携带方便,分 类,根据电流脉冲通过心脏的方向： 单相波除颤仪 双相波除颤仪 根据电极板放置位置： 体外除颤仪 体内除颤仪,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点： 除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点： 随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高 选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤 1 选择能量 2 充电（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。 3 放电（SHOCK） 30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,自动体外除颤仪 （Auto External Defibrillators, AED）,先进可靠的电脑化仪器， 使用声音和视频来指引普 通施救者和医务人员对室 颤和无脉搏型快速心律失 常患者进行除颤 优点：全自动，无需调整能量，方便使用 缺点：不能调整能量（小儿使用的问题）,Chicago's O'Hare Airport,If you go to Chicago stay in the airport ,cardiopulmonary resuscitation (CPR) 胸外心脏按压,CPR 开胸心脏按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,频率： 至少100bpm(120bpm) 深度：成人：至少5cm，或至少胸廓前后径的1/3，婴儿：至少4cm，儿童：至少5cm（6cm） 原则： 快速按，用力按 按压后完全回弹：手可轻微但完全离开胸壁，按压/放松：1:1 尽量减少中断： 1）评估心律 2）除颤 3）发现规则心律检查 脉搏 4）气管插管 除外其他不可中断按压,(2)打开电源，选择非同步除颤方式,(3)成人首次按3J/kg电能充电，一般为200J；小儿为2J /kg。双相波除颤时可为150-200J,除颤电极板的安放位置,(4)电极板上涂满导电胶，两电极板分别紧压在右胸 上部锁骨下和左乳头外测腋前线水平（期间CPR不停）,胸外电除颤,(5)清理操作区域，患者四周不应与人和金 属物体接触 (6)放电：暂停胸外心脏按压，在人工呼吸 末按下放电按钮，观察ECG，继续行心 肺复苏术,2、胸内电除颤,对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电除颤 (1)切开心包，暴露心脏 (2)作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，心内注射肾上腺素，使心肌张力增强，细颤转为粗颤 (3)除颤器的准备同胸外除颤 (4)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧 (5)电击能量成人2030J，最大不超过70J；小儿520J 电击除颤5秒内显示心搏停止或无电活动 -电除颤成功,2.胸内电除颤 电极板位置及电能选择,心脏除颤的注意事项,1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的导电胶均匀涂抹电极板与胸壁的接触面。 适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在呼气末放电除颤（减少跨胸壁阻抗） 避开溃烂或伤口部位；否则可灼伤皮肤或电击无效 2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少10cm；急救时心前区捶击12次 误充电须在除颤器上放电，不能空放电，两电极板不能对击；尽量避免高氧环境；,二、心脏除颤的注意事项,3、两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物 体接触（患者去除假牙；导电物质不得连接） 4、暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除 颤，观察ECG，继续行心肺复苏术 5、 1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药 一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为l2J/kg 逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤,心脏除颤的注意事项,6、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素： (1)室颤时间长短 (2)心肌缺血缺氧的程度 (3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症 (4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关 (5)电极局部的阻抗 积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于提高电除颤的成功率。,2010心肺复苏程序的重大改变 ABCCAB,2010新 2005旧,WHY?,胸外按压最简单,开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时机。（脱衣服，仰头） 胸外按压容易实施 便于抢救人员通过电话进行指导 CAB顺序能使CPR更早的开始,胸外按压最有效,单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸） 在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏 气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸,胸外按压最易接受,你愿意给他做“嘴对嘴呼吸”吗？,CAB会鼓励更多施救者立即实施CPR！,新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸,对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压 未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压)心肺复苏 医务人员仍建议同时给予按压和通气 长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要 （能呼吸尽量还是要呼吸）,CPR（30:2）,准备AED或除颤仪,电击,5个CPR循环（30:2）,判断心律,电击,5个CPR循环（30:2）,判断心律,电击,电击前的CPR可以给室颤心脏供应部分能量 停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成功率息息相关 按压者手一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔 电击后不要去检查心律，而应该立刻CPR,除颤和CPR流程,5个CPR循环（30:2）,判断心律,除颤的相关问题,能量和波形,单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），初次电流建议360J，第二次及后续也是360J 双相波除颤器：两个方向的电流，相同剂量终止室颤的成功率较高，更加安全，但对存活率没有影响（有双相用双相，没有双相用单相没问题） 首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量 首选AED制造商推荐的剂量（120-200J），若不知道剂量，可以使用最大剂量除颤 儿科除颤无证据，暂时定为：首剂量：2-4J/Kg（2J/kg，顽固室颤4J/kg），第二次至少4J/kg，或更大，最大10J/kg,心室停搏是否需要除颤,心室停博的患者电击除颤没有益处 有时心室停搏会和心室细颤相混淆，增加判断难度 不好判断，CPR,心前区拳击复律的有效性,没有明确的证据反对或推荐 部分证据支持心前区拳击对快速心律失常的复律效果 部分证据认为无效，还会带来胸骨骨折等副作用 对有监护的不稳定性室性心律失常，如果除颤器没准备好，可以使用心前区拳击复律，但不应延误CPR和电击复律。,先给予电击与先进行心肺复苏,院外心脏骤停：胸外按压开始CPR，并尽快使用AED 院内心脏骤停：立即心电监护，并进行CPR，根据心电监护结果除颤 有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行CPR AED到位，立即使用 一次电击后立即开始CPR，从胸外按压开始，5个周期后开始评估心律，决定是否再次电击，不应反复电击，造成CPR中断,电击一次还是电击三次好,2005心肺复苏指南提出电击一次无效，给予再次电击，连续三次 一次电击未终止室颤，后续电击效果有限 同继续电击相比，CPR更重要 单次电击+立即的CPR更有效,三、植入性心律转复除颤器（ICD),植入性自动复律除颤器(AICD)是防治心源性猝死的一项新手段 AICD由脉冲发生器和电极系统两部分组成 经左锁骨下静脉或头静脉将电极插入右心，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在左胸壁皮下的脉冲发生器相连,体内埋藏式自动复律除颤器,自动复律除颤器,猝死：恶性室性心律失常；AICD的自动识别处理功能 能自动感知和分析心电变化，一旦室速或室颤发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容充电，510秒内除颤。若电击无效，可再次充电放电 目前AICD：具有除颤、复律和起搏 AICD：有效地防止心源性猝死,第二节 心脏电复律(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器 复律和除颤的区别在于： 治疗的适应证不同。复律主要用于治疗快速性心律失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗 放电方式不同。复律通过病人心电图上R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式 所需电击能量不同。复律的电能比除颤所需的电能要小,原理区别,电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律。 电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤的目的。,一、适 应 证,1、心房纤颤 ：成功率7096% 房颤持续时间1年，既往窦性心率60次/分 对药物治疗无效或不佳的心室率快的房颤 经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛的 房颤 甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失 风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月 房颤不消失；先心修补术后23个月房颤不消失 心脏瓣膜置换术中和术后的房颤 预激综合症伴房颤,一、适 应 证,2、房扑 房扑是药物治疗最困难的快速 心律失常，提倡首选电复律,3、室性心动过速：药物治疗无效 或伴有血流动力学不稳定,一、适 应 证,4、室上性心动过速：首选非电复率方法(改良valsalva动作或者维拉帕米、胺碘酮、腺苷等药物)，仅极少数出现心衰或休克者需电复律,二、禁 忌 证（相对）,1、慢性房颤1年，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人 2、室率60次/分钟的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性房室传导阻滞的房颤 3、心功能极差，心胸比55；年龄大和病史长，复律的机会少 4、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。 5、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人 6、感染和风湿活动没有控制者 不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等,三、使用方法及注意事项,1、复律前药物准备 一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前l2天停用洋地黄 抗心律失常药物，首选胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁0.2mg，q6h 复律后应继续用胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发 抗凝治疗，华法令：复律前3周，复律后34周,三、使用方法及注意事项,2、复律前禁食6小时以上(紧急复律除外) 3、准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测、 ECG、血压、SpO2 4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、 遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪达唑仑 0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg 或异 丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg静脉推注,使用方法及注意事项,5、选择同步放电方式：房扑50100J、房颤100150J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J 重复进行时，应间隔3分钟以上，34次后不应再继续 电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持 房颤的复发率高 对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗,四、并 发 症,出现心律失常（一过性） 心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击） 低血压（电击后的短时降低或心肌损伤有关） 皮肤灼伤 心房内血栓脱落而引起栓塞（肺、体循环） 急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理,第三节 心脏起搏,人工心脏起搏(artificial cardiacpacing)是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点纠正心率和心律的异常 主要用于治疗缓慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常,一、起搏器(pacemaker)的构造,起搏器由脉冲发生器、电源、电极及导线组成 电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，经导线传到电极， 电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，从而引起心脏兴奋和收缩,(一)起搏器命名代码,北美起搏与电生理协会(NASPE)和美国起搏与电生理组(BPEG)所提出的起搏器NBG五位编码(表17-1)已为国际公认 根据编码可知起搏器的性能 VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器 VAT表示心室起搏-心房感知-P波触发型起搏器 DDD表示心房心室双腔起搏-双腔感知-P波触发和R波抑制型起搏器,表17-1 NBG起搏器编 (1987年),位置功能 起搏心脏 感知心腔 反应方式 程控功能 抗心动过速功能 O：无 O：无 O：无 O：无 O：无 A：心房 A：心房 T：触发 P：简单程控 P：抗心动过速 V：心室 V：心室 I：抑制 M：多程控 S：电复律 D：双腔 D：双腔 D：T+I C：遥测 D：P+S R：频率应答,心脏起搏方式,VVI -单腔心室起搏,心脏起搏方式,AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,(二)起搏器性能分类,1、非同步起搏器- 即固定频率型：易导致心律失常 2、同步起搏器- 即按需型。受患者自身心律的调整： P波同步(心房同步)型：包括P波触发型和P波抑制型。心房的起搏电极，感知窦性或房性P波后，触发在心室内的电极起搏心室，即为P波触发型起搏器。如果感知P波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为P波抑制型,(二)起搏器性能分类,R波同步(心室同步)型：R波触发型和R波抑制型 触发型在感知R波后，触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲落在R波降支(心室的绝对不应期)，成为一个无效脉冲，可避免竞争心律 抑制型是当病人的自身心率超过起搏频率时，其自身的R波被感知，抑制起搏器发放脉冲,起搏器性能分类,顺序起搏器：其特点是心房心室顺序起搏，心脏的搏动更符合生理性。当心脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主心室活动时，即被心室电极感知，抑制后一脉冲的发放 程控型起搏器：起搏器的参数如起搏频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自动或通过程控器从体外加以改变,(三)电极及导线 有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。但最多用的还是心内膜电极，又称导管电极 脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与P波或R波的同步性 (四)电源 携带式起搏器可随时更换电池 埋藏式起搏器用锂-碘电池，其寿命为812年,二、临时性起搏器适应范围,指起搏时间在4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏： 1、急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿斯综合征发作，药物治疗无效者 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓 3、药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞 4、心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞 5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用,二 永久性起搏器适应范围,无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏器。 1、伴有症状的病态窦房结综合征。 2、完全性房室传导阻滞伴阿-斯综合征。 3、双束支或三束支传导阻滞，症状明显者。 4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。 5、药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常。 三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞左右心室电激动不同步射血分数降低,三、起搏器的使用-植入方法,1、经静脉心内膜起搏 起搏电极从头静脉、锁骨下静脉放置。永久性起搏器的安装与AICD相同。临时性起搏，尚可从股静脉、颈内静脉插入。一般情况下应在X线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置,首选右侧头静脉，占71%,2、静脉外起搏法 ：,(1)体表胸壁起搏：操作简单快速 特殊的起搏电极，将负极放在心尖部皮肤表面，正极放在左肩胛下角与脊柱之间，相当于心脏的水平 起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大10，以达到安全而恒定的起搏 缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红灼痛等 心肺复苏后缓慢性心律失常、麻醉和手术时的保护性应用,均用于临时性起搏,(2)经胸壁穿刺心内膜起搏：简单易行，起搏可靠。 将穿刺针从胸骨左缘第45肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺：右心室。起搏电极，末端嵌入心内膜 主要用于心跳骤停及严重心动过缓伴阿-斯综合征发作者 (3)食管心脏起搏：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激左心房(室)而起搏 电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标,临时性起搏,经食管心房起搏法 食管电极深达3035cm时，食管导联心电图上P波为正负双相， QRS呈Qr型， T波倒置，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并下传心室收缩 适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏 经食管心室起搏法 食管电极深达4050cm时，食管导联心电图上P波直立，QRS呈qR型，T波直立，提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏 特别适用于保护性起搏 超速抑制终止快速性心律失常 心脏电生理的检查,食管心脏起搏-食管导联心电图,(4)心外膜起搏：心脏手术后如发生起搏或传导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可,临时性起搏,(二)注意事项,1、调节起搏器的参数 (1)起搏阈值：每次都能引起心脏起搏 的最小电压或电流称起搏阈值。出 现连续有效起搏的电压和电流即为 起搏阈值 一般起搏阈值：电压为0.5V，电流0.71mA 通常认为起搏器的工作值：应为阈值的2倍，即1.0V或1.5mA,注意事项,(2)感知灵敏度：通常心房感知灵敏度为0.51.0mV，心室为1.52.5mV 感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律 2、定期随访 情况稳定后应每半年随访一次,注意事项,3、防止外界电或磁场干扰 ： 安装起搏器病人 的手术，应慎用电刀、电凝 起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并 远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围15cm范 围内用电刀；尽可能降低电刀的输出功率； 缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器 4、某些药物可引起起搏功能障碍：拟交感药 物使心肌应激性增加；低钾、奎尼丁或普 鲁卡因胺中毒可致起搏失效,防止外界电或磁场干扰,1、X线：直线加速器、电子回旋加速器 2、射线：钴60应远离起搏器 3、MRI：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌快频率或停搏 4、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器 短波透热理疗：绝对禁止,防止外界电或磁场干扰,5、射频导管消融治疗：高频交流电，有一定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时起搏器） 6、电凝：单极高频电凝避免使用； 双极高频电凝15cm，VOO方式 （备临时起搏器） 7、碎石治疗：DDD改为VVI，非频率应答方式。 （备临时起搏器）,思考题,1.论述电除颤的注意事项有哪些？ 2.复律和除颤的区别有哪些？ 3.心脏电复律的适应证、禁忌证、并发症有哪些？ 4. 临时和永久起搏器的适用范围各有哪些？,END,谢谢大家！ Thank you!,