上海立达学院健康安全承诺书本市学院.docx

附件一：上海立达学院健康安全承诺书（本市）学院：学生姓名录取通知书号专业班级联系电话本人承诺：本人及同住家庭成员：1、没有被诊断为新型冠状病毒肺炎确证病例或疑似病例。2、没有与新型冠状病毒肺炎确诊或疑似病例密切接触。3、过去14天没有与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居史的人员密切接触。4、过去14天没有去过疫情高风险地区或有病例报告社区。5、没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。6、目前没有发热、咳嗽、乏力、气促、胸闷、畏寒、结膜充血等症状。14天个人健康记录如下:日期体温身体健康状况旅居地点9月8日9月9日9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日9月15日9月16日9月17日9月18日9月19日9月20日9月21日本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因个人信息不实引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。如自我观察时间变化请在表格中自行调整时间。本人签字：年月日