广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗缴费资助申请表.docx

1、广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗缴费资助申请表区（市）街道（镇）村年度姓名性别男女口民族生月出年份号身证庭址家地疾号残证联系邮政电话编码疾别残类1.视力口2.听力口3.肢体口4.智力口5.精神口6.言语口庭济况家经情1 .家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口2 .农村领取社会救济金口3 .家庭经济困难户口类别农业户口非农业户口申请资助金额享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗口2.享受农村合作医疗口3.享受医疗资助4.享受其他医疗保险5.无医疗保险个人或监护人申请申请人：日期：村委会意见审核人：镇（街道）意见人章期核审公日区（县级市）残联审批意见审批人：公章：日期：说明：本表一式

2、一份，由区（县级市）残联各保存。广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗缴费资助汇总表（二O年度）填报单位（盖章）:序号姓名性别民族身份证号残类残疾证号家庭地址资助金额（元）备注合计填报人：电话：填报时间：说明：本表由区（县级市）残联于在下年度新农合缴费截止时间之前填写，一式三份，分别报送区（县级市）农村合作医疗经办机构、区（县级市）财政局和市残联。广州市参加新型农村合作医疗残疾人康复资助结算表（二O年月）填报单位（盖章）:填报人:电话:填报时间:序号姓名性别民族身份证号残疾类别救助项目残疾证号实补助金额（元）备注合计说明：此表由康复机构于每月结束后15天内填写，报送区（县级市）残联。公开方式：免于公开广州市残疾人联合会办公室2012年12月6日印发