广州市慈善会血友病援助项目救助申请表.docx

广州市慈善会血友病援助项目救助申请表申请日期：申请编号：姓名性别出生年月照片年龄身份证号邮编电话保险类型城乡医保口职工医保口无保险家庭住址是否低保、低收入家庭家庭成员姓名关系年龄联系电话工作单位/联系电话月收入（元）己向其他机构申请获资助情况申请原因声明本人声明上述填报事项及所附全部材料真实；同意广州市慈善会基于公益慈善目的公开受益人姓名、照片等相关资料。申请人（监护人）签名：年月日个人开户资料开户名称开户银行账号联系人电话户口所在地街道（乡镇政府）民政部门意见（盖章）年月日经办人意见（1）该个案符合我会与中华慈善总会签署的中华慈善总会拜科奇慈善援助项目合作协议书中关于血友病患者的救助范围，拟按协议书规定的标准，从中华慈善总会拨付的援助资金的资助元；（2）该个案符合广州市慈善会血友病援助项目救助办法资助中关于血友病患者的救助范围，建议资助元。拟对该个案资助元。经办人：年月日部门领导意见财务审核副秘书长意见秘书长审批副会长审批备注