五crrt指征反指征ppt课件.ppt
1,© 2008, Gambro,CRRT指征、反指征,© 2008, Gambro,2,What is ICU?,ICU I see you? Intensive care unit? A question: In ICU, is it real that “I see you”?,© 2008, Gambro,ICU病人,© 2008, Gambro,4,CRRT的适应征,CRRT的适应征众多，但可以分为两大类 肾脏适应征 非肾脏适应征,© 2008, Gambro,5,肾脏适应征,肾脏适应征是以滤器模拟肾脏以下功能：,清除过多的水分,调节酸碱平衡,清除代谢废弃物和毒素,尿素 肌酐,调节电解质水平,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,© 2008, Gambro,6,CRRT的非肾脏适应症,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物质。,Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. http:/www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor 2006: 199-211,© 2008, Gambro,7,CRRT的适应证,肾脏适应证 伴有少尿或无尿的ARF(急性肾衰竭)/AKI 液体超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脑水肿,非肾脏适应证 药物过量 代谢性疾病 挤压伤 急性重症胰腺炎 脓毒血症 急性呼吸窘迫综合症 液体超负荷 慢性心功能衰竭 高热,肾脏适应征和非肾脏适应征并非独立，两者常同时发生。非肾脏适应征多数可导致肾脏的损害。,© 2008, Gambro,8,ICU内的CRRT适应证,A E I O U,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154,酸中毒(acidosis),电解质(electrolyte disbalance),中毒(intoxication),超负荷(overload),尿毒症(uremia),© 2008, Gambro,9,CRRT的反指征,目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。,© 2008, Gambro,10,急性肾损伤,急性肾损伤(Acute kidney injury): 指各种病因如药物中毒、中毒感染、挤压伤、急性胰腺炎等等导致的肾功能短期内急剧的变化。表现为尿量的急剧减少或者/和肾功能指标(抽血化验)的急剧恶化。 较重程度的急性肾损伤称之为急性肾衰竭。 急性肾损伤如果治疗及时、充分，肾脏的损害是可逆的。很多患者可以完全恢复健康。 急性肾损伤若不能得到及时充分医治，则不可避免地走上慢性肾脏病乃至慢性肾衰竭的不归路。,© 2008, Gambro,11,AKI / ARF：症状,毒素的潴留 恶心、呕吐、腹泻、呃逆、口臭、口腔干燥、搔痒 嗜睡、意识模糊、神经病、心包炎、胃肠道出血 昏迷 水和盐的潴留 肺水肿、外周水肿、腹水、胸腔积液 钾的潴留 无力、疲乏、麻痹、心电图改变、严重的可导致心脏停搏 酸的潴留 Kussmaul呼吸、反射亢进、低血压,常见的症状主要是消化道症状如恶心、呕吐，也表现为水肿、尿量急剧减少,© 2008, Gambro,12,CRRT在AKI中的作用,清除毒素（尿素、肌酐） 调节电解质和水平衡 调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤 促进肾脏功能的恢复,暂时的替代肾脏的功能,© 2008, Gambro,13,非肾脏适应征,© 2008, Gambro,14,慢性心功能衰竭 (Chronic Heart Failure),心脏的主要功能是泵血。 慢性心功能衰竭主要指心脏泵血功能持续较长时间的下降。 症状主要表现为各器官缺血。,© 2008, Gambro,15,慢性心功能衰竭 (Chronic Heart Failure),临床表现 核心：低心输出量导致全身的血液处于“淤滞”状态 全身有效血液循环不足组织细胞水肿 肾脏有效循环不足生成尿量减少少尿、无尿体内水分更多的潴留严重的水肿 肾脏有效循环不足肾脏自身缺乏养分肾脏功能低下 肺毛细血管循环不足肺水肿肺部处于“淹溺”状态呼吸困难 肾脏功能低下+呼吸困难电解质酸碱平衡紊乱,© 2008, Gambro,CRRT在CHF中的作用,全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗） 减少腹水和外周水肿 减轻肺水肿 使心脏内的压力部分恢复正常 全天候维持电解质和酸/碱平衡 可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间 可能减少住院天数,Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173,© 2008, Gambro,17,急性呼吸窘迫综合症 (ARDS),ARDS X片,ARDS CT,ARDS 伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症,ARDS: acute renal distress syndrome,© 2008, Gambro,18,ARDS：病因,肺： 肺炎 吸入 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入毒性气体,肺外： 脓毒血症 严重创伤 大量输血 体外循环 药物过量 急性胰腺炎,© 2008, Gambro,19,CRRT在ARDS中的作用,维持酸碱平衡 液体控制 调节电解质平衡 清除毒素,© 2008, Gambro,20,严重感染,感染 SIRS 脓毒血症 感染性休克 MODS,伴随的问题： ARDS (急性呼吸窘迫综合征) DIC (弥散性血管内凝血) 酸中毒 ARF (急性肾功能衰竭) SIRS: 全身炎症反应综合征 MODS: 多器官功能障碍综合征,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 28-34,© 2008, Gambro,21,CRRT在严重感染中的作用,通过对流和吸附清除中分子到大分子炎症因子，包括TNF-、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 清除心血管抑制物（由炎症介质引起） 体温调节,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 28-34,© 2008, Gambro,22,横纹肌溶解,横纹肌/骨骼肌的分解 肌细胞成分“肌红蛋白”释放到循环中 导致电解质失衡、低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、肌红蛋白尿、肾功能衰竭,肌细胞 “肌肉” 坏死,© 2008, Gambro,23,对横纹肌溶解的治疗,大量补液（10L/d或更多） 维持尿液pH6.57.0 如果尿量20mL/hr，应用15%甘露醇 10mL/hr 控制高钾血症 通过RRT清除肌红蛋白,© 2008, Gambro,24,CRRT在横纹肌溶解时的作用,维持液体、电解质、酸/碱平衡 防止对肾脏组织的进一步损伤 清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内 可能会导致讨厌的BLD报警,© 2008, Gambro,25,中毒,甲醇、乙二醇 地高辛 锂 丙戊酸钠 苯巴比妥 乳酸酸中毒（例如在使用二甲双胍时）,© 2008, Gambro,26,CRRT在中毒时的作用,通过透析清除小分子溶质 透析液流速为4l/h 可选择的置换液流速为500ml/h 持续时间：取决于毒性药物的清除率,© 2008, Gambro,27,血液灌流(HP)与CRRT治疗中毒的差别,机制不同 血液灌流多依赖于活性炭的吸附作用 CRRT时多依赖于溶液冲刷(弥散和对流)的作用 治疗中毒的特长不同 血液灌流对于脂溶性药物中毒效果较好，如有机磷中毒 CRRT对于水溶性药物中毒效果较好，如锂中毒、甲醇中毒,中毒早期，使用CRRT，也可以帮助清除血浆中的脂溶性毒物,© 2008, Gambro,28,CRRT的并发症,血流动力学不稳定 电解质紊乱 营养不良 导管导致的感染 血栓-栓塞事件（凝血） 出血（断开时、抗凝剂） 不必要的病人液体清除/增加,© 2008, Gambro,29,Take home message,CRRT适应征有哪两大类？ 请您举出三个CRRT非肾脏适应征。 为何CRRT可以应用于严重感染？ 药物中毒时，应当使用血液灌流还是CRRT？,
