患者自费治疗的知情签署书.docx

患者自费治疗的知情签署书本文档是为了确保患者对自费治疗有充分的了解和知情同意而编写的。在签署本文档之前，请患者仔细阅读以下内容，并在同意的情况下进行签署。患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系电话：自费治疗项目信息- 治疗项目名称：- 项目描述：- 预计治疗费用：- 预计治疗周期：-预计治疗效果:知情同意我已经充分了解并同意以下内容：1 .我了解本次治疗项目的名称、描述、预计费用、预计周期和预计效果。2 .我明白该治疗项目不被医疗保险或其他第三方支付方式所覆盖，需要我个人承担全部费用。3 .我已经咨询过医生，并对该治疗项目的风险和可能的并发症有了充分的了解。4 .我明白自费治疗项目可能存在风险，包括但不限于治疗效果不如预期、并发症发生、费用超出预计等。5 .我同意在开始治疗前支付全部费用，并理解一旦费用支付，将无法退款。请在下方签署，并于治疗开始前提交给医生或医疗机构。患者签名：日期：