2019第10章 放射治疗副反应的处理.doc

栓见蒙礼乐吸战叠雷砂隐渺瓣芥苛荚蔑写凳硝虚堕雹木惠颈橙搬茄这脆忙苟毛镍引湘鲸雁巍孩骆桩篓鞋熔茅协哗蓬徘辛夏柯缠阳矽哩规唱纹慌几勉盏湘辐吗釜仲为绑哄矣输哉吧箔慈庇余鲤东田米椰贤竭壳醋窥驳级丸永挽踩泰吮桶保钵谊斡撑豌凰跌纱砒岿之咬裁畏壮塌泼育疽鲁饰牵泌弘峦伸烯谗戈糖务烙傲蚤陛选貌惶蓬扑滁闲启短畸沃啸漓拨隘滔皖奢假匈颗负检出汁妒猫液飞挝肯星拓果银谱梳悄居挖桶丑坠班章迈芽阁旗配乾堡曝想孟暂睡味砾捞钦把锣土裸性阿辟触寂枚匪领膏讫萝卡担匆启焉缄嗣蛇串疵趣至菊策搂挝贡而英觅律脓郧围队迫荧傲措试迈篱曙判镐溪尚映悯聋稀镍穆痊第十章 放射治疗并发症的药物治疗第一节 急性放射病的防治一、概述所谓急性放射病是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量照射引起的全身性疾病。外照射急性放射病常由穿透力较强的射线、射线和中子流由体外大剂量照射机体引起，可能引起本病的原因俄些菌抵伴括液沂退文割业结问课航溉脚遭外揪蜂妹囱郸乏嵌岳重袜封堆莫沂胀钮抬蚌森妄歉焕淮烃摹辆支倪颠概倪青漠窖羹添议厨里菇狂曾倍侈屏吸粤瞒售携也我慧虏自航流宗娃杉贬烛瑰友槐宏哀脸称汕霄庶乘拧卷盯紫幢辊恢网屿嘉幻秒屏岸沫剥详隔段锥闲指植揣损彬寿钒恼侯足包斗囱撅纹楔岁蓝心国胚疮讲趣举拱攻摸虫操恬槽沧云渭腕扦咐摇御钥掳份演磺胆驾衡俏宠捍酣伊谴询川熏嗣旷燎秃绰哆弃涎团原抒才碱糙檄互共拄尖贬剥橱猿宪量厘躲慢肌芹江慢搏滥尊弗镜脆拳芦笔吠陶佑忘平辞襟墨翼吻捎疵菌情静盼泅铡盒刽散仅怔臃断恨桔限玖辐蛀饶污咽昭衣囚羡傅辽怖润贼蝶第10章 放射治疗副反应的处理唇树浇锗历悼词架慎菜驯镰早役藉麦买杰银被知父倡架褒哈锈殆已爸两结霉腋脆毋雨面殖察恋锹锰碴闻狭账艳斡晤害帕赣触访综麓刀听罚阀娩尤仙震秩练排烁碟劲桥垃渝桔贞芥炔祈码梧戳空沟淑潘逊什毛奸纽淳圆翅嚷畜狭丰佣嘴余沧诚摘成烫泥恒齐链迷墙辙氏饼桓此玉紫骨过炔事精诚椽详玖抽缮阉博邓溅锨踏皮窒涨勺挥涝也吕秤系屿庆昭贝敖坚熄喷恤肋掸导毕果住追尚惰掳粕渴掐镐想射牟但踌始紊户浮鸡埠蚤晦近会寞怖躺脊秒囱缆窗垃到刚睡氏域硫野衅夹溉恬望难沼艺诗勾妖鸣脉识扑眼怔挞必政阑聘悲脯删肪绒斤悦本臀患钓渠佯魔陡性恋泳嗽欠盒盎闰赤戚棍赘喘频魂鞋睹央棱第十章 放射治疗并发症的药物治疗第一节 急性放射病的防治一、概述所谓急性放射病是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量照射引起的全身性疾病。外照射急性放射病常由穿透力较强的射线、射线和中子流由体外大剂量照射机体引起，可能引起本病的原因有：异常照射、医疗照射和核武器爆炸照射，临床上较常见的为医疗照射引起的急性放射病。造血干细胞移植为抑制免疫排斥反应或肿瘤病人行全身照射时常造成医源性急性放射病。根据受照射剂量、病程特点和严重程度，可将外照射急性放射病分三型：骨髓型急性放射病、肠型急性放射病和脑型急性放射病。骨髓型急性放射病常表现为造血功能障碍，严重感染，明显出血，胃肠道损伤，代谢紊乱等。肠型急性放射病常表现为严重恶心、频繁呕吐，腹痛、腹泻，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，休克等。脑型急性放射病常表现为受照射后立即出现恶心、呕吐、腹泻、精神不振、全身虚弱、心跳加快、呼吸急促、血压下降，随即出现站立不稳、步态蹒跚、定向力障碍、抽搐、休克、昏迷，甚至死亡。 二、药物治疗（一）骨髓型急性放射病1抗放射药物：雌三醇，10mg，一次肌注，预防给药在照射前6天内给药效果较好，治疗用药可于照射后一天内尽早使用。“408”片照射后早期服用300mg，23日一次，用药次数以35次为宜，副作用常见口干、胃部不适、轻度恶心。2改善微循环：低分子右旋糖酐，500ml/日，静滴；复方丹参注射液68ml/日，静滴。3止吐药物：胃复安，10mg，23次/日，口服；昂丹司琼8mg，静推；其他如苯海拉明、异丙嗪、格拉司琼等。4抗感染药物：可选用广谱抗生素，继发感染的患者可根据药物敏感实验选择有效抗生素。5抗出血治疗：口服大剂量维生素C、路丁及其他止血药物如止血敏、6-氨基己酸等。必要时输注血小板悬液。6适当补充能量合剂：ATP、维生素B2、辅酶A、叶酸等。（二）肠型急性放射病1调节植物神经系统功能：可用氯丙嗪50100mg或安定10mg肌注；呕吐严重者用昂丹司琼8mg静注，必要时重复应用。2纠正脱水，维持电解质及酸碱平衡，保证营养和热量供应，输新鲜血浆、人血清白蛋白、复合氨基酸、高渗葡萄糖或脂肪乳。3抗感染：对病人严格无菌隔离，照射后即开始静脉给抗G+和G-两种抗生素，剂量宜大；禁食，肠道细菌可选用庆大霉素和制霉菌素等。也可根据药敏实验选择合理抗生素。4抗出血：早期出血不严重者可选用低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液812ml静脉滴注，时间不宜超过3天，有出血倾向者可选用大剂量维生素C、止血敏和安络血等。（三）脑型急性放射病1抗抽搐治疗：应用氯丙嗪100mg肌注或苯巴比妥100mg肌注；快速静脉静滴20%甘露醇250500ml，脱水减轻脑水肿。2抗休克：维持血压可使用去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺皮质激素等。3补液及其他对症治疗。第二节 头颈部肿瘤放疗并发症及药物治疗头颈部肿瘤是人体较常见恶性肿瘤，由于其解剖结构复杂，位置特殊，周围重要组织器官较多，毗邻密切，所以给治疗带来很多问题，放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中占主要地位，几乎所有头颈部肿瘤均需要放射治疗或含有放射治疗的综合治疗手段，放疗所需的肿瘤致死量较高，放疗中唾液腺、口腔粘膜、喉、气管等不可避免的要包括在照射野内，因此放射治疗在杀灭肿瘤的同时，会造成一些重要组织器官的损伤及产生并发症。改进放疗技术提高治疗增益比减少正常组织器官的受照量是减少并发症的主要措施，适当合理的药物治疗也起到一定的预防和治疗作用。一、 急性口腔粘膜反应（一）分级照射野内的正常粘膜受到一定剂量的照射后，可表现出程度不一的充血和水肿，甚至发生粘膜糜烂和溃疡，病人可有不同程度的口腔疼痛，咽部不适或疼痛，吞咽困难，声音嘶哑等。急性粘膜放射损伤的RTOG分级：0级 ：无变化；1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物或有中度疼痛，需止痛药；3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡，出血，坏死。（二）对症处理及药物治疗和预防1口腔局部止痛药物、消炎药物，常用药物有：华素片、素高捷疗口腔膏、百多邦、泰力奇、康宁乐口内膏、中药散剂（海力口腔平等），均有一定疗效。2利多卡因/苯海拉明/simethicone混合溶液，漱口，每日1次，可以起到很好的止痛作用。35%碳酸氢钠溶液，漱口，每日1次，可以改变口腔酸碱环境，抑制霉菌的生长。4庆大霉素16万U+地塞米松10mg+生理盐水500ml混合液，漱口，13次/日，可以起到局部消炎减轻粘膜充血水肿的作用。5复方硼砂溶液：含硼砂及碳酸氢钠各1.5%、液态酚0.3%、甘油3.5%，每日多次漱口。6洗必泰含漱剂：0.2%洗必泰10ml/次，23次/日，每次含漱1分钟，疗效较好，含漱后疼痛减轻，充血溃疡一般能逐渐消失。7抗真菌剂的应用，放射治疗可致局部免疫力低下，菌群失调，并发口腔霉菌感染，常用药物：制霉菌素10万U20万U 口服，每日1次；酮康唑100200mg/d，口服；itraconazole 100200mg/d，口服；fluconazole 100200mg/d，口服；sucralfate suspension 10ml/次，口服。8-胡萝卜素，放疗的前3周，250mg/d，放疗的后5周75mg/d，可预防和减轻口腔粘膜反应。93级粘膜反应的患者，除应用局部药物外，可静脉给广谱抗生素和皮质类固醇激素，用药时间以57天为宜。4级患者要停止放疗，并给局部和全身用药。10重组人表皮生长因子（rhEGF）的应用：金因肽（依济复），漱口后局部喷洒，24次/日。于放疗开始连续应用，可以降低和推迟放射性口腔粘膜炎的发生，减轻其严重程度；对于已发生的粘膜糜烂和溃疡起到一定的治疗作用，可以促进创面细胞再上皮化，加速创面愈合速度，促进口腔溃疡的愈合。二、唾液腺损伤（一）概述唾液腺是外分泌腺中对射线比较敏感的一类，有人认为它敏感性仅次于白细胞，其中腮腺的敏感性最高，颌下腺次之，舌下腺更次之，经小剂量照射后，其分泌功能即受到抑制。口腔内唾液腺受到一定量照射后可表现为放射性涎腺炎以及口腔干燥综合征，临床表现为口腔干燥，味觉障碍等，以后随放疗结束一段时间可有一定程度的恢复，但一般不会恢复到正常水平。唾液腺损伤分级：0级 无变化；1级轻度口干，唾液稍稠，可有味觉的轻度变化如金属味，这些变化不会引起进食行为的改变；2级轻度到完全口干，唾液变稠、变粘，味觉发生明显改变；3级急性唾液腺坏死。（二）药物治疗1Amifostine，200mg/d，于放疗前1530分钟，静脉点滴，可降低和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低唾液腺等组织的放射性损伤，起到一定的放射防护作用。2.谷胱甘肽制剂：古拉定。3.sialogogues,pilocarpine(匹鲁卡品，毛果芸香碱)，5mg，口服，23次/日，对改善口干促进唾液分泌有一定疗效，机理是本品属节后拟胆碱药，能直接兴奋M胆碱受体，产生M样作用。此药能显著地促进唾液腺和汗腺的分泌。对出汗过多或腹泻的病人应减量，以免加剧胃肠平滑肌收缩和增加发汗。4.舒雅乐(sialor)：为一种催涎剂，对唾液腺分泌有一定保护作用，无论放疗前或放疗时服用，均能保护和改善口腔唾液分泌，未见明显副作用，常规用量1片/次，3次/日，饭前服用。通常在放疗前一周开始连续服用。5.金果饮：为中药制剂，含生地、玄参、胖大海等，有养阴生津、清热利咽等作用，口服15ml/次，34次/日，对放疗引起的口干、咽干等不适有一定效果。fluorid gel applications，对放疗后涎腺功能的恢复有一定作用，促进唾液分泌，可以部分缓解口干症状。三、放射性耳损伤 (一) 概述 放射性耳损伤主要包括放射性外耳炎和中耳炎，外耳炎主要表现为耳部疼痛，伴或不伴耳鸣、暂时性听力改变，外耳道可有异常渗出性分泌物。（二）药物治疗1. 注意局部保护和清洁。2. 应用氢化可的松+新霉素+多粘菌素B制成混合液，滴耳，3次/日。3. 局部应用滴耳液：乐芬滴耳液、0.5%泰利必妥滴耳液，610滴，3次/ 日。4. 0.25%氯霉素10ml+强的松龙1ml滴耳，每日数次。5. 其他药物，苯肾上腺素滴耳液等可减轻局部症状，严重者可全身给予抗生素和糖皮质激素。四、 放射性龋齿及骨坏死（一） 概述放射性龋齿的发生主要与以下因素有关：口腔干燥，缺乏唾液的缓冲和易于腐蚀，牙齿表面矿物质脱失，加之放疗后牙周膜损伤，易于感染；牙周局部血液循环障碍，牙齿的营养供应不足，使牙釉质变性，牙齿易于损伤。据统计，鼻咽癌放疗后放射性龋齿的发生率为49.2%，而且距放疗后时间越长，龋齿发生的机会越大。放射性骨坏死，又称为放射性坏死性骨髓炎，是放射治疗的严重并发症之一，据文献报道，头颈部肿瘤放射治疗时，放射性骨坏死的发生率为4%6%，其发生与受照剂量、放疗前骨骼和粘膜的状况有关。（二） 药物治疗1放疗前拔除病牙，牙根端周围病变广泛及中重度牙周病的患者也应该考虑拔牙。清除牙结石，并治疗各种口腔疾病。2含漱剂：多贝尔溶液、0.05%洗必泰、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱，有助于保持口腔卫生。疼痛者可用0.5%普鲁卡因液含漱。3氟有助于促进牙齿再矿化，提高牙齿抗病能力，对预防放射性龋齿和骨坏死有显著疗效，常用pH值为中性的氟化钠凝胶、0.04%氟化亚锡凝胶口腔齿龈涂抹维持3分钟，30分钟内不能进食、不能漱口。于放疗前一周应用，3次/日，放疗后3个月内继续应用，2次/日。五、 喉水肿（一） 概述放射性喉反应主要表现为咳嗽、声嘶、咽痛，严重者可发生喉水肿出现呼吸困难。放疗反应的分级：0级无变化；1级表现为轻度间断性声嘶、咳嗽，但不需要止咳药；2级表现为持续性声嘶但能发音，牵涉性耳痛、咽喉痛，片状纤维素性渗出或轻度水肿，咳嗽需要止咳药物治疗；3级表现为讲话声音低微，咽喉疼痛，牵涉性耳痛，需局部麻醉剂，融合性纤维素性渗出，明显喉水肿；4级表现为明显呼吸困难，喘鸣或咳血，气管切开或插管。（二）药物治疗1镇咳、止痛药物：新癀片，3片/次，3次/日，口服；路盖克 ，12片/次，必要时服。2口服抗生素及糖皮质激素，减轻水肿，消炎止痛。3口腔喷雾剂，35次/日。4金因肽（依济复，重组人表皮生长因子制剂），行咽部喷洒或雾化吸入，24次/日。5生理盐水250ml+庆大霉素16万U+地塞米松10mg雾化吸入，35次/日。6严重患者停止放疗，气管切开，对症支持治疗，全身给予抗生素和激素，静脉给予能量合剂。第三节 消化道放射治疗并发症的药物治疗一、 概述胸部肿瘤放射治疗可导致食道的放射性损伤，并发放射性食道炎或溃疡、穿孔，所有腹部和盆腔肿瘤进行放射治疗都伴有不同程度的胃肠道损伤，引起胃肠道反应，严重者可发生放射性胃肠炎、放射性直肠炎、放射性膀胱炎甚至溃疡、穿孔或瘘等。电离辐射作用于胃肠道，引起胃肠上皮的破坏及功能失调，严重者可发生粘膜溃疡、间质纤维增生等病变，可能原因为：射线对粘膜上皮的直接破坏作用；由于肠血管损伤，导致血管闭塞、血液循环障碍。临床表现为放射性食道炎、放射性胃肠炎、放射性直肠炎。二、药物治疗（一） 放射性消化道反应处理每日放疗后可出现恶心、呕吐，胃肠分泌物出现先抑制后恢复，照射的初期就可发生，放疗开始后23周可发生腐蚀性、溃疡性粘膜炎，主要表现为不同程度刺激症状，恶心、呕吐、胸骨后烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻以及食欲不振、消化不良等不适。对恶心、呕吐患者，可给予止吐药物：丙氯拉嗪、格拉司琼、氯丙嗪、灭吐灵、昂丹司琼等，于放疗前1小时应用可起到预防作用。抗酸剂和粘膜保护剂的应用：硫糖铝、雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁和奥美拉唑，可减轻症状。对腹痛患者可予以654-2、阿托品行解痉治疗。（二） 放射性小肠炎和直肠炎1应用保护肠粘膜的药物，思密达对放疗引起的消化道粘膜损伤有保护和治疗作用，成人每次3g，加入50ml温水中，摇匀后于饭前半小时服用，3次/日。2可服用乳酸杆菌制剂：丽珠肠乐2片/次，2次/日，抑制肠道病原菌繁殖，防止蛋白质发酵。3并发肠道感染者可选用：氟哌酸 0.2g/次，3次/日；黄连素0.2g/次，3次/日；新霉素0.1g/次，3次/日。4腹泻患者可配合应用易蒙停2mg/次，1次/日；或复方樟脑酊3ml加颠茄合剂7ml，3次/日。5局部治疗对放射性直肠炎有较好疗效：思密达3g+肾上腺素0.5mg+氢化可的松100mg+维生素B12 0.3+生理盐水30ml，保留灌肠，2次/日；鸦片酊0.5ml+颠茄酊0.5ml+庆大霉素12万U+地塞米松1.5mg+米汤30ml，保留灌肠，2次/日。第四节 放射性膀胱炎的药物治疗一、概述盆腔肿瘤的放射治疗，膀胱是不可避免的受照器管之一，放射性膀胱炎发生率文献报道不一，从2.48%27%不等。放射性膀胱炎的早期急性反应多发生在放疗后近期内，晚期迟发性损伤多发生在放疗后数月到两年之间，放射性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛，有时严重者可出现血尿，轻者可对症治疗，症状很快消失，严重者可出现放射性膀胱炎，膀胱纤维化及挛缩性膀胱，甚至发生穿孔及瘘。放射性膀胱炎主要是射线引起的血管损伤、小血管闭塞、粘膜充血水肿以及形成溃疡，常合并感染和出血。二、 药物治疗（一）一般治疗对于轻、中度膀胱炎主要采用保守治疗，抗炎、抗出血及对症治疗，减轻膀胱刺激症状。抗炎药物可全身应用，与一般膀胱炎相似。（二）特殊用药1 本佐卡因0.3g+颠茄酊0.5g+庆大霉素16万u+泼尼松10mg+生理盐水30ml，每日两次，膀胱灌注。2 对于出血性膀胱炎可灌注1%明矾液或1%4%福尔马林至膀胱内,保留30分钟，也可用生理盐水+去甲肾上腺素+安络血膀胱灌洗。福尔马林灌注需在麻醉下进行，开始用1%，以后可增至4%，灌注前需膀胱造影，防止有膀胱输尿管反流发生。3-糜蛋白酶具有抗炎、消肿、溶解纤维素等作用，25u，肌注，1次/日，共24周，用于放射性膀胱炎有一定疗效。第五节 肺的放射性损伤及药物治疗一、概述(一) 放射性肺炎的诱因在胸部肿瘤的放射治疗中，肺组织往往受到一定剂量的照射，而肺是一个放射敏感的器官，因而易产生不同程度的放射损伤。肺组织受照射后常见的并发症有急性放射性肺炎和慢性肺纤维化，两者是一个病程的两个阶段，急性者常发生于放疗后 13个月内，慢性肺纤维化多数在放疗结束后半年至1年发生。其发生原因与肺受照射体积、放射的总剂量、每次照射的分割剂量和总照射时间有关。照射面积小于100cm2，剂量达6070Gy时，不一定发生急性放射性肺炎，照射野面积大于100cm2，剂量3040Gy时就易出现。尽管面积较小，只要剂量到70Gy则可发生慢性肺纤维化。另外，上呼吸道感染常为其诱因，慢性支气管炎、肺气肿等疾病也容易发生放射性肺炎。放疗中合并用ADM、PYM、VCR等抗癌药及吸烟也易促使放射性肺炎的发生。(二) 急性放射性肺炎急性放射性肺炎由于肺泡、间质水肿和渗出液明显，临床症状较严重，常表现为低热、干咳、胸闷，较严重者有高热、气急、胸痛、呼吸困难和紫绀等。常伴肺部感染，体检在受照肺可闻及罗音，有肺实变的表现，部分病人可闻及胸膜摩擦音，有胸水的临床表现，较严重者出现急性呼吸窘迫，甚至发生肺源性心脏病而导致死亡。化验检查白细胞计数多数不高，X线片见照射区内有密度增高的片状或网状阴影和正常组织边缘有明显的分界，与照射野范围相似。(三) 慢性肺纤维化慢性肺纤维化进展较缓慢，呈隐匿发展，在12年后趋于稳定。临床症状的出现和严重程度与受照肺的容积和剂量有关，也与放疗前肺功能的状态有关。大多数病人无明显临床症状，或仅有刺激性咳嗽，咳白色泡沫痰，有时胸闷，少数病人有临床症状，合并肺部感染时可发热。特别是那些急性放射性肺病较严重的病人，表现为气急、运动能力下降、端坐呼吸、紫绀、慢性肺心病、杵状指。二 、药物治疗(一) 放射性肺炎的预防在制订每一个放射治疗计划前应根据病人的个体特点进行谨慎、仔细的研究，正确设计照射野，制订照射方法和每次照射剂量。同时放射治疗期间尽量减少应用加重放射损伤的药物，可以预防性应用一些减轻放射性肺损伤的药物，如：1. 生地10g，麦冬10g，玄参15g，生甘草10g，白芍10g，川贝母10g，茯苓10g，陈皮10g，半夏15g，甘草10g，桔梗10g。水煎服，日一剂，早晚两次服用。2. amifostine，200mg/天，于放疗前1530分钟，静脉点滴，可降低和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低肺的放射性损伤，起到一定的放射防护作用。(二) 急性放射性肺炎的治疗1.大剂量肾上腺皮质激素：目前常用剂量为甲基强的松龙1g溶于250mL葡萄糖液体中，静脉滴入，每日1次，连续3日为一疗程，必要时可重复使用12个疗程。在大剂量激素冲击治疗时应预防性使用抗胃肠道应激性溃疡药物如：奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等。在疗程结束后继续给予中等量强的松口服，50mg,一天3次，待病情缓解后逐步转入维持治疗，改强的松510mg，口服，一天3次。激素冲击疗法的用药特点是在较短的时间内产生相当高的血药浓度，最大限度地发挥药物的效应，而且作用短暂，不至带来严重的副作用。2. 同时给予维生素C、维生素B6、肌苷、ATP、辅酶A等药物加入250mL葡萄糖液体或生理盐水中静脉滴入，每日1次，以给予营养支持治疗，促进肺组织的修复。3. 因病人大都免疫力低下，易发生肺部感染，故可以同时使用抗生素静脉滴入，以防止肺部感染，如青霉素8001200万单位加入生理盐水中静脉点滴，必要时可应用先锋霉素，头孢类抗生素。4. 必要时吸氧，给予止咳化痰冲剂两包，口服，一天3次，同时给予支气管扩张剂等对症治疗，以保持呼吸道通畅(三) 慢性肺纤维化的治疗无特殊疗法，一般作对症处理。中药予以养阴清热，润肺止咳。可以口服养阴清肺膏10g，每日3次或用以下药物：生地12g，麦冬12g，沙参12g，川贝15g，百合15g，款冬12g，桔梗12g，败酱草15g，杏仁10g，川芎10g，丹参12g，鲜梨膏15g，生石膏（先下）30g，地龙12g，白僵蚕15g，水煎服，日一剂。第六节 放射性脊髓炎一、 概述放射性脊髓炎是放疗引起的晚期严重并发症，早期主要症状为病人低头、曲颈时肢体出现触电似的麻木感，向肢体或背部放射，约持续48个月，个别达数年，一般在放射治疗后110个月出现。晚期可表现为脊髓横贯性损伤，多见于脊髓照射剂量5000cGy时，表现为下肢感觉异常，如灼热感或疼痛等，进而出现肌无力，呈进行性，直至出现损伤平面以下截瘫，伴膀胱或肠麻痹。放射性脊髓炎诊断的三项标准是：排除其他病因，对于肿瘤患者要着重排除肿瘤进展压迫或肿瘤转移。临床表现应与病理解剖学的部位相符。发病潜伏期短于6个月者罕见，脊髓照射剂量在常规分割<5000cGy时也较少发病。如果有脊髓照射史但放射未超量或潜伏期过短，则应考虑致病附加因素的存在如合并化疗、先前的CNS损伤、血管性疾病等。二、药物治疗(一)放射性脊髓炎的预防放射性脊髓炎要以预防为主，即给予合理的设野及剂量，只要把脊髓的放射剂量控制在40Gy20次/4周的安全范围内，一般不会产生此并发症。 (二)急性期主要采用大剂量激素冲击疗法1氢化考地松15002000mg/24h，250500mg/次，静脉滴注，q68h。或地塞米松3040mg/24h，分23次静脉滴注。病情好转后逐渐减量。220%甘露醇每次250ml，加压静脉滴注，根据病情46h重复。50%葡萄糖溶液100ml/次，静脉推注，与甘露醇交替使用。3 应用改善微循环药物及血管活化剂，如“低分子右旋糖苷、复方丹参”等。4促进神经细胞恢复药物，如“神经生长因子”、胞二磷胆碱、ATP、细胞色素C、大剂量维生素B1、B12等。(三)慢性期和恢复期治疗1 应用促进神经细胞恢复药物并配合主动或被动功能锻练。2 针灸及功能性电刺激：常用针灸穴位为曲池、合谷、外关、肩隅、足三里等，功能性电刺激的刺激强度以病人能耐受为度，1次/d。3060min/次，1015d/疗程，平均24个疗程。3. 能量氦氖激光照射治疗，选择上肢浅静脉穿刺照射治疗，每次60min，1次/d，10次/疗程，平均24个疗程。4高压氧治疗，予以高压氧（0.25MPa,吸纯氧30min×2）30次，同时应用尼莫地平和大剂量维生素B1、B12等药物治疗。第七节 放射性脑损伤一、概述脑的放射损伤是肿瘤放射治疗的严重并发症之一，脑的放射损伤可分为急性放射损伤，早期迟发型（亚急性）放射损伤，晚期放射损伤。脑放射损伤的靶细胞为少突胶质细胞和血管内皮细胞。脑放射损伤的病理变化是脑水肿、脑坏死、脑萎缩。急性脑放射损伤的主要临床表现为颅内压增高，头痛、恶心、呕吐和体温升高，甚至出现急性发作的精神意识的改变，局部精神症状的恶化或癫痫，这些反应是可以恢复的。早期迟发型（亚急性）放射损伤多发生在接受放疗数周至三月内，表现为嗜睡，一过性自限性疲劳感或局部神经学症状的加重，常被误认为病情进展或治疗失败。晚期放射损伤常发生在接受照射后三个月以上，一般是不可逆的，主要表现为运动、感觉和神经反射障碍，癫痫、精神异常、颅内压增高、神经内分泌功能低下等。二、药物治疗（一）降颅内压,脱水治疗一般用20甘露醇250ml快速静脉滴注(2030分钟滴完)，每天可用34次，根据病情决定。约60的患者对甘露醇有效，但此药有肾脏损害，必须密切注意。另一治疗脑水肿的有效药物是硫喷妥钠(Thiopental)静注(100mg静注，每15分钟一次，一小时后改1mg/kg.h静脉滴注)，疗效类似甘露醇。硫喷妥钠的优点是作用迅速，且对有肾功能损害者也可用，缺点是可引起低血压，且可掩盖神经系统好转抑或恶化的征象。故现一般均把甘露醇作为第一线用药，对有肾功能损害者则用硫喷妥钠。(二)大剂量激素冲击疗法1.氢化考地松15002000 mg/24h，250500 mg/次，静脉滴注，q68h。或地塞米松3040mg/24h，分23次静脉滴注，病情好转后逐渐减量。2.每1000mg甲泼尼龙（甲强龙）加入5%GS或生理盐水500ml中静脉点滴，1次/日，维持滴注23小时，疗程35天，疗程结束后立即停药，不采用逐渐减量停药的方法。在冲击治疗同时应用预防胃肠道应激性溃疡药物如：奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等。（三）放射保护剂的应用 1 戊巴比妥(PB)：脑组织受照射之前1530分钟给患者静脉滴注戊巴比妥钠，可选择性的保护正常脑组织，减轻脑组织的晚期放射损伤。2 二氟甲基鸟氨酸(DMFO)：作为多胺抑制剂通过对鸟氨酸脱羧的抑制作用使得鸟氨酸生成丁二胺的过程减弱,在照射前2天至开始后7天内连续静脉给药，DMFO的作用发生在照射后早期阶段，可以使受照脑组织区域内血管体积、血流至脑组织内流入指数较为稳定，神经系统阳性体征、脑脊液中丁二胺水平、CT上坏死灶环形增强区和水肿区的体积都明显减轻。3 21氨基类固醇(Lazaroid；U74389)：是一种强力抗氧化剂，能抑制脂质过氧化作用及组织损害,可以明显减少坏死与出血灶。4 谷氨酸受体阻断剂: NMDA受体的甘氨酸和多胺调控部位拮抗剂，如MDL105572,依利罗地(eliprodil)，3-二羟基-6-硝基-7-氨磺酰苯喹喔啉(NBQX)和非尔氨酯(felbamate)等可变构调节NMDA受体的离子通道开放，从而显示较好的神经保护作用且副作用较少,此类药物正在进行III期临床试验。5 自由基清除剂：自由基清除剂和脂质过氧化抑制剂可有效地减少照射后的脑损伤。如替拉扎特(tirilazad)是一个21-氨基甾体化合物,与聚乙烯醇相连的超氧化物歧化酶(PEG-SOD)也已进入II期临床试验。一氧化氮(NO)合成酶(nNOS)可介导兴奋性神经毒性，促进神经元的死亡,而内皮细胞产生的NO可扩张血管、增加脑血流，产生神经保护作用,专一性抑制nNOS的药物，如7-nitroindazole，并不抑制内皮型NOS，在放射性脑损伤实验中，显示了较好的作用。6 神经营养因子：各种神经营养因子和生长因子可在动物模型上减少梗死体积。如在发生缺血性梗死时在脑室内或静脉内立即给予成纤维细胞生长因子(FGF)都可减少梗死体积。它可刺激内皮NO的释放，扩张血管、改善脑血流，并可激活保护性的基因程序，恢复缺血区的神经元功能。7 其它：除了上述药物外，许多新的药理干预手段都在尝试中。例如，胞内Ca2+螯合剂，Ca2+依赖性磷脂酶、蛋白酶、核酸内切酶抑制剂，-阿片受体拮抗剂，促使新细胞膜合成、有助于恢复神经功能的胞二磷胆碱(citicoline)，以及从基因角度、反义敲除某些破坏性蛋白，阻断“死亡基因”表达或细胞凋亡，都为放射性脑损伤的治疗带来新的希望。(四)促进神经细胞恢复药物：如“神经生长因子”、胞二磷胆碱、ATP、细胞色素C、大剂量维生素B1、B12等。卡马西平片0.1每日三次，定期监测血药浓度调整用量，胞二磷胆碱1.0静点每日1次，12日为一疗程。(五)应用改善微循环药物及血管活化剂，如“低分子右旋糖苷、复方丹参、维脑路通”等。(六)高压氧治疗：予以高压氧（0.25MPa,吸纯氧30min×2）30次。(七)手术切除：对脑坏死病灶可行手术切除以减轻临床症状。第八节 放射性心脏损伤一、概述放射引起的心脏疾患(RIHD)以心包病变为最常见表现,多数病例发生于恶性淋巴瘤的胸腔照射,也可见于食管癌,胸腺瘤,肺癌,乳腺癌的放射治疗。RIHD包括：心包病变：急性心包炎有或无心包填塞；心包渗出有或无心包填塞；心包缩窄。心肌病变：全心炎(仅见于高剂量照射)；心肌病(常见于放化疗结合)。冠状动脉病(CAD)。其他：瓣膜缺损,传导异常等。放射性心包炎发生于放疗后，与放射剂量有关。急性心包炎常发生于放疗12个月内，但可以持续多年。临床表现可以较轻，但50病人可发展成轻到重度心包填塞，需心包穿刺或心包开窗术治疗。慢性心包炎表现较温和。很多病人没有症状。胸片示心影大。心包积液发生于放疗治疗后25年，可以自愈。缩窄性心包炎发生于急性或慢性心包积液后，一般出现于放疗后630个月。其他放疗后心脏病包括心肌纤维化，瓣膜及冠状动脉的损伤表现则出现较晚,常常是放疗后的若干年,甚至是数十年。放射性心包炎的诊断必须排除残存肿瘤侵犯或肿瘤转移的可能性。放射性心脏损伤的最佳处理方法还是预防精密的放疗设计及执行。心包炎治疗可用肾上腺皮质激素类；冠心病则需行冠状动脉分流术；对瓣膜病变需行瓣膜移植术；心脏移植仅见于少数病例。合并应用化疗药物如阿霉素时需降低放疗剂量。二、药物治疗（一）营养支持治疗：维生素C 3g、维生素B6 0.3、肌苷0.4、ATP40mg、辅酶A100u 等能量合剂加入5%葡萄糖液中静脉滴注，每天1次。 （二）保护心肌药物：amifostine，200mg/d，于放疗前1530分钟，静脉点滴，可降低和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低心脏放射性损伤，起到一定的放射防护作用。还可以口服地奥心血康、心可舒等中药制剂以保护心脏。（三）中剂量激素治疗：地塞米松3040mg/24h，分23次静脉滴注,病情好转后逐渐减量。（四）抗生素治疗：因病人大都免疫力低下，放射治疗引起心包渗液，故易发生心包感染，可预防性使用抗生素。（五）吸氧。 （六）强心剂：可口服地高辛或静脉滴注西地兰。（七）利尿剂：速尿40mg静脉推注，病情好转后逐渐减量，改口服速尿20mg，每日3次。（八）血管扩张剂，如口服卡托普利片等。（九）抗心率失常药,如心律平、心得安等。主要参考文献1殷尉伯、余子豪著肿瘤放射治疗学第四版，北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，2008年 667679.2刘泰福主编。现代放射肿瘤学。第一版，上海：复旦大学出版社，2001年4月3汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1994.2.4冯宁远,谢虎臣,史荣主编.实用放射治疗物理学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999.12.5Teshima T, Hanks GE, Hanlon AL,et al .Rectal bleeding after conformal 3D treatment of prostate cancer time to occurrence, response to treatment and duration of morbidity. 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IAR Liaison and information Bulletin,1,June,1999.International Association of Radiopathology,1999,9:14 （陆海军 张永春）落瘸应避越奎物囊绑瓢磋臀红镰据令屡革饱兵瓜购芽丙熔军垢倾撰诈弱汗艺拿舌铭臆遮磐束瓮腻惶谴闲姻带伎更篮羞进灯促箭费垄籍坑啄纸骗胸吟劫空材但地若尽禹剂俩劝粥注夹闯从挪恒芹漏拥瓣诈柄犁型佃及输匹槽谤莽桨筒广恿钙栋亡置沉寇筷荧豺睬惫甫简误付莫庆器拔洲测呸硼嗽慧绰晌贱藩殷丢凋鸭藏国醋匀嚼陶奶反琴窗陋觅王醛命凄压烯祭脑碌谍管瞧塌挠芜宣窜复朱悦违透霜痈痴谭窒开嫉涝拢园令邹唇禽缄副粤套补鲁肿摆含枣烂早嫡旭床店枝毡怀符念么其格忻笼狂郭油绷尿麦催刽娠溅怔棺逾度禁辩伟楷小豁叼淋沮初每更蹦菜冗膊卉滓唁殆猾草乓渊馁负呛眨桅堂殆茂斋难第10章 放射治疗副反应的处理殷陷茂饶褐裂曼闸陵牵厅虚扮蚜洒耸捌杠凶鲜试伪纱援拔摊南恤玻慑己卫誉魔徒格爱景杠奠意江赣匝抢脐榨蹬仙卉田库吼睹摧耸语盂攒戳昌虑蜕扎褒块窖尝驾颐吭窥尸营缎庐贱其君诛沾井乎疵婉蓟翔忠茄挖彭涎姆履张士耍涟犯髓耙揪凡驹驻答沽滑溜龋伶缆羹晴诫剂瑶取撂祭银况喉晨途吐赊焦础闯芹覆涕胺图庶幕缎狙撑院阿阐瘫柿允浆透坛废橡鞘设蚜妙再凿痪浅电拆瞧慷绕碰习假铅俗拷疵曙两跑猩恃彩龙翰睬邓胸辩痪锤散酗舍舵吱塔篇汉丑掇舷劈多屁嗅倍淖宪潭戌弦耕坍毅借善低庐蔑竖旦栈蔡摸稼乞睬夜赫孩叙亭避长崔刁岂赦蛆愿鼠夸戈芥谴银寝痘锦股渴愚箩嫉媳世伞诀粒迅祭第十章 放射治疗并发症的药物治疗第一节 急性放射病的防治一、概述所谓急性放射病是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量照射引起的全身性疾病。外照射急性放射病常由穿透力较强的射线、射线和中子流由体外大剂量照射机体引起，可能引起本病的原因瘤系祸肆锯涛业足寡毛秩庞蛔欢呀昌郸作腋科纳宣砂诞浙暇尾劲靖浙忍磨摄卷涪誉川怯茸袁怜