《抗菌药物专项》ppt课件.ppt

THANK YOU,抗菌药物专项整治活动专题,中国医科大学附属第一医院,卫生部为了进一步规范抗生素的合理使用，连续下发了： 1、抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿) 2、医疗机构药事管理规定 3、二、三级综合医院药学部门基本标准(试行) 4、抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿) 5、2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号 ） 6、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,原则：“标本兼治、重在治本” 工作思路：“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进” 目标：优化抗菌药物临床应用结构 提高抗菌药物临床合理应用水平 规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药 完善有效措施和长效工作机制 促进合理应用能力和管理水平持续改进,指导思想与目标,领导班子高度重视，实行“一把手负责制” 建立药事管理与药物治疗学委员会 增设抗菌药物管理工作组 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排 明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制,组织管理,建立药事管理与药物治疗学委员会 增设抗菌药物管理工作组 组 长：徐 克 常务副组长：刘永锋 副 组 长：康 健 马晓春 陈佰义,管理责任,明确抗菌药物分级管理目录 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,严格落实分级管理制度,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录,抗菌药物分级管理目录,抗菌药物实施分级管理建立分级管理目录，对处方权、调剂权进行限定,分级管理电子化,住院医师可根据诊断和患者病情开具非限制类使用抗菌药物处方,具有严格临床用药指征或确凿依据，并需要本科室具有副高职 以上专业职称医师开具处方,必须经感染科、呼吸内科和ICU副高职及以上专家会诊后方可使用,非限制类,限制类,特殊使用类,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,分级管理系统配制,非限制使用医嘱录入,限制使用医嘱录入,特殊使用医嘱录入,特殊使用医嘱审核,对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。,加强抗菌药物购用管理,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 头霉素类抗菌药不超过2个品规（2012新增）,院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 院长与各临床科室主任分别签订抗菌药物合理使用安全责任状，承诺经双方签字生效 作为年底绩效考核的重要依据，临床医师必须严格遵守,抗菌药物合理使用安全责任状,根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在院周会上进行全院通报 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权,23,围手术期抗菌药物临床应用,主要内容,一、围手术期相关概念释义 二、围手术期应如何预防使用抗菌药物 三、围手术期预防应用抗菌药物评价中存在的问题 及病案解析,24,一、 围手术期相关概念释义,围手术期 围手术期预防用抗菌药物的目的 手术部位感染 手术部位感染诊断 切口分类,25,1、围手术期：是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同。,26,2、围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(sargical site infection SSI) 3、手术部位感染(SSI):是指围手术期发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染,27,4、手术部位感染诊断 切口浅部感染:术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1）切口浅层有脓性分泌物 2）切口浅层分泌物培养出细菌 3）具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,28,切口深部感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,29,器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,30,不同类别切口的感染率有显著不同 (据文献统计),清洁切口 1% 清洁-污染切口 7% 污染切口 20% 严重污染-感染切口 40% 切口分类是决定是否需要应用抗生素预防的重要依据,31,32,5、切口分类 I类手术（清洁切口）： 手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道； 闭合性创伤手术。（如甲状腺切除、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术）,II类手术（清洁-污染切口）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, （如剖宫产、无感染且顺利完成的胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术）,III类手术（污染切口）： 新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压、胃穿孔等）； 类手术(污秽-感染切口) 有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔（如阑尾炎穿孔等）,34,二、围手术期应如何预防使用抗菌药物,1、预防使用抗菌药 物的适应范围 2、药物选择的依据 3、给药剂量 4、给药途径,5、溶媒的选择 6、给药频次 7、给药时机（术前） 8、药物追加（术中） 9、药物使用时间（术后）,35,1、预防使用抗菌药物的适应症,并非所有手术都需要抗生素预防：一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,36,预防使用抗菌药物的适应症,I类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药 II类手术（清洁-污染切口）大多数需预防使用抗菌药 III类手术（污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药,37,I类切口需要预防使用抗菌药的情况,（1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器 （3）有异物植入 （4）其它感染高危因素： 高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者,38,39,指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定 * 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物 * 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、 使用方便及价格相对较低的品种,2、药物选择的依据,40,药物选择的依据,（38号）文件： 以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表,41,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,42,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,43,（二）严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 (现状：应用普遍 使用量大 细菌耐药率高) 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐 药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的）,44,按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限 1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,（三）、严格执行抗菌药物分级管理制度,药物选择的小结,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。 ·头孢类抗菌药物为首选 ·头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防,45,·氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 ·喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 ·大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 ·糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 ·碳青烯类不适用于手术预防用药,给药途径,一般静脉滴注（速度应在30分钟，克林霉素、万古霉素需1小时以上) 局部用药应尽量避免 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 -卫生部导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南,47,溶媒的选择,根据药物特性按照说明书的要求选择溶媒。 -内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药(头孢曲松除外）,48,给药频次,根据药物药动学PK（抗菌药物在人体内吸收、分布、代谢、排泄）特征用药，以保证药物在体内能最大地发挥作用。 时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药. 浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),49,SSI（切口感染）发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除（在一定条件下可以转变为致病菌） 感染：细菌大量繁殖引起炎症,50,给药时机（术 前）,应在手术开始前0.5 2小时内（或麻醉开始时）给药，以 保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀 灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90) 细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的 机会 过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次 口服抗菌药物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素），2h一 次，共用3 4次即可，不宜连用3天 剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟 新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎),51,评价剖宫产时须注意其时间逻辑应合理,剖宫产在夹住脐带后给药(属术前用药合理) 如剖宫产手术时间:10:00-10:50 用药开始时间:10:10 剖宫产未在夹住脐带后给药(属术前用药不合理) 如剖宫产手术时间:10:00-10:50 用药开始时间:11:00,52,药物追加（术 中）,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时 常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为12小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药,53,药物使用时间（术 后）,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时 术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果 术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的 器官移植术后，用药可适当延长，严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,54,术后停药时间,按照短程预防用药原则评价其合理性 手术时间短(2小时内)的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时 清洁-污染手术术后预防用药不应超过2448小时 轻度污染手术术后预防用药不应超过2472小时,55,手术短程预防用药的优点,减少药物不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引起菌群失调 减轻病人负担 减少资源浪费 减轻护理工作量,56,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,57,大家应认识到，少用药是好事， 少用抗菌药物更是好事。,三、围手术期预防使用抗菌药物中存在的问题病案解析,58,59,（一）无适应证用药,病历：女 41岁 右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）（右乳腺局部切除术） 手术时间：3月5日16:0016:45 用药目的：预防 用药情况：3月5日10:30 3月10日8:00 头孢吡肟3.0盐水500ml qd 静滴,60,评价,患者乳腺类手术，属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间不长 若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或24hr内停药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过长、术后用药时间长）,（一）无适应证用药,病历：腹腔镜下胆囊切除术（胆囊结石） 手术时间: 12月1日14:2015:00 用药情况: 12月1日14:20 12月6日17:00 头孢派酮/舒巴坦9.0葡萄糖500ml qd 静滴 阿米卡星0.6葡萄糖500ml qd 静滴 评价：I类切口，无预防用药指征 不合理：选择药物起点高、联合使用抗菌药物无指征、用药时间长、溶媒量大。,61,（二）药物选择不合理,病历：患者,男性,79 a ,骨折内固定物植入 手术时间1.1 h , 术前用青霉素钠480 万IU , 术后用0.9 %氯化钠注射液250 mL + 青霉素钠480 万IU , iv , q12 h, 10 d,62,（二）药物选择不合理,评价：骨科手术切口部位感染主要是由G +球菌引起,以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素钠耐药率高,不适宜外科手术预防性应用。 所以,预防手术感染应选用针对G +球菌作用强的第1 代头孢菌素或对G +球菌作用强且对G - 杆菌兼有作用的第2 代头孢菌素。,63,THANK YOU,