2019新生儿科诊疗常规修改稿.doc

新生儿科诊疗常规 2014年目录第一章 常见疾病诊疗规范1.新生儿分类与简易胎龄评估法2.新生儿常用抗生素的剂量和用法3.新生儿窒息与缺氧缺血性损伤4.新生儿颅内出血5.新生儿肺透明膜病6.新生儿肺炎7.新生儿湿肺8.新生儿肺出血9.新生儿上呼吸道感染10.新生儿呼吸衰竭与呼吸管理11.新生儿贫血12.新生儿红细胞增多症13.新生儿出血性疾病14.新生儿黄疸15.新生儿溶血病16.新生儿败血症17.新生儿化脓性脑膜炎18.新生儿破伤风19.新生儿硬肿症20.新生儿咽下综合征21.新生儿坏死性小肠结肠炎22.新生儿低血糖与高血糖症23.新生儿低钙血症和低镁血症24.新生儿呼吸暂停25.新生儿持续性肺动脉高压26.新生儿先天性心脏病27.新生儿心力衰竭28.极低出生体重儿29.新生儿脐炎30.撤药综合征31.先天性梅毒32.先天性代谢异常第二章 危重症抢救程序1.新生儿窒息复苏流程2.危重儿救治流程3.新生儿科转运流程第三章 新生儿操作规范1.浅静脉留置术2.后囟穿刺术3.桡动脉穿刺和置管术4.腹腔穿刺术5.脐静脉置管术6.胸骨穿刺术7.胸腔穿刺及引流术8.腰椎穿刺术9.新生儿换血疗法10. 新生儿经外周中心静脉置管术11.气管插管术12.硬脑膜下穿刺13.侧脑室穿刺及引流术第四章 临床路径1. 母婴ABO血型不合性溶血病标准住院流程2. 母婴ABO血型不合性溶血病临床路径表单第一章 新生儿常见疾病诊疗常规新生儿分类与简易胎龄评估法概要新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。诊断要点1.据胎龄分类(1)足月儿 指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿 指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW） 指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿 指出生体重在25003999g之间者。(3)巨大儿 指出生体重4000g者3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第1090百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表2。正常新生儿是指胎龄在3742周之间、体重在25004000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表1 简易胎龄评估法 甲估价评分K204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕 0 乳头清晰,乳晕<0.75cm 5乳晕边缘不高起，>0.75cm 10乳晕高起>0.75cm 15乙体格和神经发育估价评分K200天皮肤结构薄，发粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皲裂 10轻度厚，手足表面皮肤皲裂 15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状 0部分边缘卷曲 8上半耳壳卷曲 16耳壳发育良好 24乳房大小扪不到乳腺组织 0乳腺组织直径<0.5cm 5直径0.5-1cm 10直径>1cm 15足皱折无皱折 0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显 10足掌前1/2明显皱折 15足掌1/2以上明显的皱折 20围巾征肘在前腋线外 0肘在前腋线之中 5肘在中线上10肘不超过中线 15头部后倒头软后倒 0 头呈水平线4头和身体在一条线上 8 头稍向前12甲 胎龄(天)204总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙 胎龄(天)200体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)表2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（19861987年）胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342护理1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种 生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5)新生儿筛查 苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，重量指数出生体重(g)×100/身长(cm) 3，若>2.00(胎龄37周)或2.2（胎龄>37周）为匀称型，反之为非匀称型。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。新生儿常用抗生素的剂量和用法抗生素给药途径每天剂量每天给药次数青霉素G静滴，肌注少用07天5万ukg， >7天7.5万ukg 严重感染： 07天1015万ukg > 7天1525万ukg07天q12h>7天q8h严重感染q6h 新青霉素静滴，肌注少用0 14天75mgkg1530天lOOmgkg 014天q8h1530天q6h氨苄青霉素静滴，肌注少用7天50mgkg，> 7天75mgkg脑膜炎：7天lOOmgkg，> 7天200mgkg，7天q12h>7天q8h脑膜炎q6h哌拉西林静滴或静注7天75mgkg，> 7天75mgkgq812h q68h美洛西林静滴或静注7天37.575mgkg> 7天75mgkgq12hq68h先锋 口服3050mgkgq6h先锋 V 静滴，肌注少用40mgkg q12h西力欣静滴或肌注30lOOmgkgq812h头孢曲松静滴或静注5080mgkgq24h复达欣静滴或静注2560mgkg q12h优立新 静滴或肌注37.575mgkg脑膜炎时37.575mgkgq12hq68h头孢噻肟钠静滴或静注2000g 50mg/kg> 2000g50mgkgq12hq812h拉氧头孢钠静滴或静注4080mgkg，严重感染加倍q12h头孢哌酮-舒巴坦钠肌注，静滴2040mgkgq严重感染4080mgkg q12hq612h泰能肌注，静滴1.2Kg2025mg/kg 2.0Kg 2.5Kg 07天 7天q24hq12hq12h q8h美平肌注，静滴 1.2Kg 07天 7天20mg/kg 2.0Kg 2.5Kg 07天 7天q24hQ18hq12hq12h q8h丁胺卡那霉肌注，静滴7天15mg/kg，> 7天22.5mgkgq12hq8h万古霉素静滴15mg/kg 1.2Kg 10mg/kg 2.0Kg 10mg/kg 2.5Kg q24hq12h q8h1.(二)新生儿应用抗生素的注意事项1新生儿体内许多酶系统不足或缺乏，以致抗生素的体内代谢过程与其他年龄组有很大不同。如氯霉素需通过肝脏葡萄糖醛酰转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合而灭活。新生儿期由于该酶活性不足，造成氯霉素游离血浓度增高，加上肾脏排泄差，使血中结合的和游离的氯霉素浓度明显升高，有可能发生循环衰竭( 灰婴综合征 )。又如葡萄糖醛酰转移酶可催化胆红素和葡萄糖醛酸的结合，新霉素对该酶具有抑制作用，并可阻抑胆红素自胆汁中排出，新生儿此酶不足，排泄胆汁的能力又差，因此新生儿期用新霉素可导致游离胆红素升高而使新生儿黄疸加重，甚至产生胆红素脑病( 核黄疸 )。 2小儿年龄越小，细胞外液所占的比例越大，如新生儿细胞外液占体重的4050，11岁时占30，14岁以上才接近成人2025的水平。由于细胞外液所占比例大，药物的分布容积大和体表面积大，故新生儿抗菌药物用量较按体重计算的剂量略高。 同时排泄相对也缓慢，致药物的生物半衰期延长。3有些抗菌药物( 如先锋必、菌必治、磺胺类 )与血浆蛋白的结合率较高，新生儿期这种结合能力较弱，故游离抗菌药物浓度较高，易进入组织中。此外，药物与血浆蛋白结合，可夺去胆红素的结合部位，使胆红素游离，而易进入组织，如胆红素沉着在脑组织，则产生胆红素脑病。4新生儿肾功能不良是影响药代动力学的重要因素，许多抗生素，如青霉素类、氨基糖甙类抗生素主要由肾排出，由于新生儿肾小球滤过率低，药物排出少，血浓度高和半衰期延长，易致中毒。如新生儿应用过量的链霉素或卡那霉素，可致永久性耳聋；哌啶酸可致代谢性酸中毒。故给药间隔时间可以延长。由于肝酶活性不足，一些主要经肝代谢和肾排泄的药物应慎用，必须使用时应减量或进行血药浓度监测。5新生儿对化学刺激耐受性差，肌内注射给药易引起局部硬结而影响吸收，故新生儿不宜肌内注射给药。新生儿窒息与缺氧缺血性损伤概要新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。诊断要点1新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表3）。810分者基本正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。若出生后1min评分8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表3 新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无 身体红、四肢青紫<100有些动作如皱眉四肢略屈曲慢、不规则全身红>100哭、喷嚏四肢活动 正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2缺氧缺血性器官损害(1)缺氧缺血性脑病（HIE） 患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后1224h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度（表4）。表4 HIE的临床分度项目轻度中度 重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活跃无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常或稍饱满大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失多见或持续 常有 不对称、扩大或光反应消失 饱满、紧张 病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症(2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤(3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。(4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表5。表5 围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌NEC、肝功能损害血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查(一) HIE 颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE。听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。(二)缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）(三)缺氧缺血后心肌损害心电图示广泛的T波异常和ST段压低。胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(四)缺氧缺血性肾脏损害 血、尿微球蛋白升高。急性肾功能衰竭诊断标准：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88mol/L或血尿素氮>15mmol/L。 治疗1窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液，然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和/或心率<100次/min，立即气囊加压给氧。若1530秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。若心率<80次/分，加作胸外按压120次/min，每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率<80次/min，则需药物复苏。常用药物为1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg(0.010.03mg/kg)，iv或气管内推注，必要时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血，因此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5NaHCO323ml/kg或按公式计算所需5NaHCO3(ml)=-BE×体重(kg)×0.5，用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5白蛋白510ml/kg。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg，iv、im或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。2复苏后的处理(1)原则 保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合。维持组织最佳的灌流和避免血压的波动。维持适当的血糖水平(70-120mg/dl)。适当限制入液量（60ml/kg.d)和控制脑水肿。及时控制惊厥。(2)新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小中剂量多巴胺(5-7g/kg. min)既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞剂、自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中；选择性头部亚低低温的神经保护作用已经肯定，有望不久应用于临床。新生儿颅内出血概要颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、室管膜下脑室内出血（SEHIVH）、脑实质出血及小脑出血。近年来由于产科技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SEHIVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。诊断要点1临床表现(1)SEHIVH 本型多见于早产儿，特别是胎龄<32周和出生体重<1500g的VLBW儿。常在生后3d内起病，根据颅脑超声可分为4级：I级SEH；II级SEH/IVH，不伴脑室扩张；级IVH伴脑室扩大；级IVH伴脑实质出血。临床表现取决于出血量和速度，轻度（III级）可无症状；重度（级）临床可急剧恶化，表现为在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱满，死亡率极高，存活者常有脑积水后遗症。(2)SDH 本型通常与产伤有关，常发生于三个部位：小脑幕撕裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。小脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋症状，若病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血，因出血压迫延髓，可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。(3)SAH SAH是临床最常见的颅内出血类型，在早产儿中常与缺氧有关，在足月儿则常由产伤所致。临床表现因出血量多少而异，出血量少可无症状而易漏诊；出血量多者常在出血第2天出现惊厥，但在惊厥间期患儿情况良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。2辅助检查(1)影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SEHIVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。对于SDH和SAH，应作CT检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。(2)腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（）也不能排除颅内出血。治疗1急性期治疗(1)支持疗法 监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖和红细胞压积在正常水平。如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。必要时可持续滴注多巴胺5-7mg/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15mg/kg.min，以维持血压在正常范围。(2)对症治疗控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg， im或iv，若未能止痉，可追加5mk/kg，直至总负荷量达30mg/kg。12h后给维持量5mg/kg.d，分2次im。治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂0.50.75g/kg, iv, 然后0.25g/kg，q68h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid, 一般用23日。液体量应控制在60ml/kg.d。止血药可选用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv, 共用3日。硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2出血后脑积水的治疗(1) 减少脑脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d, po。应用时应注意电解质及酸碱平衡。(2)连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后24周开始，qd或qod，每次放脑脊液35ml，直至脑室缩小或形态稳定为止。(3)上述治疗34周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。新生儿肺透明膜病概要肺透明膜病( HMD )又称新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)，为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。诊断要点1.病史 本病主要见于胎龄< 35周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患本病。2临床表现 生后不久(6 h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，Pa O2下降，酸中毒。生后 24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经 CPAP治疗后可恢复。本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。3X线检查 按病情程度可将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。 4肺成熟度检查 产前取羊水，产后取患儿气道吸取物或胃液，检查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S1 .5表示肺未成熟，NRDS发生率可达 58%；L/S 1.5-1.9表示肺成熟处于过度期，NRDS发生率约 17 %。(2)磷脂酰甘油（PG）：小于3%表示肺未成熟。(3)肺表面活性物质A(SP-A)：羊水和气道吸出物SP- A含量减少，提示肺未成熟。(4)泡沫试验：取羊水或气道吸出物1 ml，加等量 95%酒精，用力摇荡 15s，静止15min后观察试管液面周围泡沫环的形成。无泡沫为(-)，表示 PS缺乏，易发生NRDS；泡沫少于三分之一试管周围为(+)，泡沫多于三分之一试管周围为 (+)，表示已有一定量 PS，但肺成熟度还不够；试管周围一圈或双层有泡沫为(+)，表示PS较多，肺已成熟。(4) 稳定微泡试验：取胃液 0.5ml，用内径1mm的吸管吸取胃液至吸管 5cm处，将吸管垂直于载玻片上，反复吸出吸入20次，迅速反转载玻片，与凹形载液玻片重叠 4min，用显微镜观察 1mm2中直径< 15um的稳定小泡数量，小泡数量<10个/ mm2，提示肺未成熟，易发生NRDS。5鉴别诊断(1)B族溶血性链球菌感染 宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部 X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS 新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。(3)湿肺 湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。(4)吸入性肺炎 生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。处理 1.肺表面活性物质替代治疗 治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：一般每次100200 mg/kg。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)0.5或平均气道压(MAP)0.78 kPa (8 cmH2O)，应重复给药，部分病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。给药方法：PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。2持续气道正压呼吸(CPAP) CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，改用机械通气。3.机械通气 对严重NRDS，如胸片为 III或 IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59 kPa(6mmHg)，PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率 35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa( 20 cmH2O)，呼气末正压（PEEP）0.49 kPa ( 5 cmH2O )，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4.支持疗法 NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60- 80 ml/kg，第3-5天80-100 ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）= BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7 ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。5.并发症治疗 并发PDA时，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2.3剂：日龄 < 2 d每剂0.1mg/kg，2-7天每剂0.2mg/kg，每剂间隔 12小时， ivgtt、 po或拴剂肛塞。日龄小于7天者疗效较好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠、高血钾。若药物不能关闭，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。并发肺动脉高压的治疗见本极低出生体重儿。预防1.出生前预防 对有可能发生早产的孕妇应在分娩前24h-7d给地塞米松5-10 mg/d， iv或 im， qd x 3d，但激素有一定副作用。也可给氨溴索 ( Ambroxol )预防，该药能刺激PS的合成，并且无激素的副作用，剂量0.5 - 1.0g，qd x 3天。2.出生后预防 早产儿出生后再给激素预防，无效果。可用PS预防，在生后第一次呼吸前经喉镜吸清气道分泌物后，即滴入PS，100 mg/kg，给1次。由于我国早产儿NRDS发病率较国外低，全部早产儿都给PS预防并不可取，应有选择性，如对胎龄30w或出生体重1200 g；羊水或气道吸取物L / S2；PG3%；SP-A减少；泡沫试验(-)或(+)，可考虑用PS预防。 新生儿湿肺概述新生儿湿肺（wet lung），亦称暂时性呼吸增快症是由于肺内的液体增加积聚引起。常多见于急产或剖宫产儿，尤其是选择性剖宫产。主要是剖宫产儿缺乏产道挤压肺泡液未被挤出，又缺乏应激反应，而使肺液蓄积。诊断要点 （一） 症状和体征患儿大都为足月剖宫产出生婴儿。多数在出生后6小时内即出现呼吸加速（60次/分）。轻症较多，症状仅持续1224小时。重症较少见，表现为哭声低弱、青紫、轻度呻吟、鼻扇、三凹征、呼吸急速（可超过每分钟100次），极少数可发展为呼吸衰竭。肺部阳性体征不多。听诊可有呼吸音减低和粗湿罗音。PaO2略下降。个别病例可见呕吐。PaCO2上升及酸中毒均不常见。患儿一般情况较好。能哭。亦能吮奶。（二）实验室检查1.血气分析：多在正常范围。较重者可出现呼吸性和代谢性酸中毒。 2X线检查：肺部病变广泛多样。但吸收快。大部分23天内消失。肺泡积液症：两肺野密度淡而均匀的斑片状阴影。可融合成片或成结节状。肺气肿：由部分肺泡呈代偿性膨胀所致。肺间质积液：可见血管和细支气管周围增宽的条状阴影。叶间和或胸腔积液：多为右侧叶间胸膜腔积液。肺纹理增多和增粗：因间质液的增加。使淋巴管和静脉的转运量增加。造成淋巴管和静脉扩张。（三）鉴别诊断1.肺透明膜病：早产儿儿多见，亦可见于糖尿病母亲的婴儿、选择性剖宫产儿、有围生期缺氧患儿。生后6小时内出现呼吸困难与青紫呈进行性加重，伴呻吟和三凹征。肺成熟度检查及胸部)X线检查均有特殊改变。2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史，常为复苏后出现呼吸急促，肺部啰音。临床症状重。X线呈双下肺野片状影，尤以内带明显。病变消失时间较长。 治疗1.加强护理，维持营养 轻者无须特别处理，24小时内自行好转。生后4小时可开奶，气促明显可鼻饲，奶量不足静脉补充热卡，有代谢性酸中毒时用5%碳酸氢钠23ml/kg稀释后纠酸。2.氧疗 如有青紫，给低浓度氧吸入，维持PaO2在6080mmHg；如呼吸困难重，可给予CPAP供养，严重时予气管插管机械通气治疗。病情继续加重，应考虑合并感染等其他病变。3.烦躁呻吟可与鲁米那镇静，肺部啰音多可用速尿1mg/kg加快肺液吸收，缩短病程。新生儿肺炎概要新生儿肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可发生在宫内、娩出过程中或出生后，吸入性肺炎可分为羊水吸入、胎粪吸入和乳汁吸入。一、感染性肺炎诊断要点 1.病因 (1)宫内感染 通过羊水或血行传播。羊膜早破 12小时，羊水即可能被污染，24小时者几乎全部被污染，病原体由阴道上行进入宫内，以革兰氏阴性杆菌和 B族溶血性链球菌(GBS)为主。孕母在孕后期发生感染，病原体经血行传给胎儿。(2)分娩过程中感染 胎儿在娩出过程中吸入孕母阴道的分泌物，发生感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。(3)出生后感染 与呼吸道感染患者密切接触，可发生肺炎，病原以病毒为主，但多继发细菌感染。新生儿脐炎、败血症、皮肤感染时，可经血行播散发生肺炎。2.临床表现 宫内感染性肺炎通常在生后3天内起病，而分娩时或出生后感染要有一定潜伏期才出现症状。患儿常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽较少。两肺呼吸音减弱，湿啰音可不明显，一般无发热。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。3. X检查：宫内和分娩过程中感染发生的肺炎，在生后第1天X表现可不明显，第2或3天才出现明显改变。X表现以支气管肺炎为主，呈点状或班片状渗出阴影，大小不等，以两下肺、心膈角、左心后区多见。处理 1.加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。2.供氧 一般用头罩吸氧，氧流5升/min， PaO2维持在 8 12 kPa (60 90 mmHg)，不宜过高，以防氧中毒。头罩吸氧无效者， PCO2增高不明显时，可改用CPAP。严重病例需气管插管，机械通气。 3.抗生素 应及时做痰培养，根据药敏选用抗生素。宫内或分娩过程中感染的肺炎，选择针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。 几种特殊病原体所致的新生儿肺炎 1.克雷白菌肺炎 近年发病率明显增加，常为院内感染，表现为支气管肺炎，但不少病例发生肺脓肿、脓胸、脓气胸，与金葡菌相似。