房颤的抗凝策略更新与问题.ppt
房颤的抗凝：策略更新与问题,武汉大学人民医院心内科,杨 波,房颤的患病率,2004年 14省市29079名30-85岁成年人流行病学调查,房颤的危害,1.栓塞性事件 2.心力衰竭 3.心肌缺血 4.心动过速性心肌病,房颤与脑卒中,Framingham 研究,脑卒中后果 N=1268,房颤显著增加脑卒中和病死率,非瓣膜性房颤血栓的危险因子,脑卒中危险因素的变化,房颤危险分层法的变化,房颤抗凝治疗策略对比,2010年ESC房颤指南 房颤的自然进程和管理,华法林与阿司匹林比较,Relative risk reduction (95% CI),AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials (n=5),非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究,华法林抗凝作用 ：Meta-analysis,确定合适的抗凝强度-INR治疗范围,各临床试验中INR各不相同 AFASAK 2.8-4.2 SPAF 2.0-4.5 CAFA 2.0-3.0 BAATAF 1.5-2.7 SPINAF 1.4-2.8 日本 Yasaka 荟萃分析大多为1.8-1.99,华法林的INR合适范围,合适范围：1.6-2.6 INR1.59，缺血事件明显增加 INR2.60，严重出血事件明显增加 年龄75岁，高血压，既往TIA和脑卒中史，糖尿病，充血性心力衰竭和冠心病的房颤患者目前推荐INR为2.0-3.0,ESC2010指南,明显扩大了房颤患者服用华法林指征 阿司匹林地位明显削弱 问题 45岁女性孤立性房颤， CHA2DS2VSC积分1，推荐服用华法林，长期服用获益/风险比？ CHA2DS2VSC积分基于欧洲人资料，是否能应用于国人？ 专家建议国人房颤卒中危险分层仍用CHADS2,房颤患者出血风险评估表 ( HAS-BLED评分法),3分：高危出血患者，个体化治疗,基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者资料 积分3，一年内严重出血发生率3.74% 积分=5，出血率高达12.5% SPORTIF III 和 SPORTIF IV 共7329例房颤 HAS-BLED评分3较HAS-BLED=0者 出血风险比值比为8.56（3.86-18.98）,HAS-BLED评分法,HAS-BLED评分：出血和血栓具有很多相同的危险因素如：高血压、老年、卒中等，抗凝治疗同时要平衡其出血风险，出血高危者服用抗凝药物需加强监测 我国缺乏相应评分体系， HAS-BLED评分法有一定借鉴意义。 HAS-BLED评分3出血风险增加，抗栓治疗同时应监测出血风险,HAS-BLED评分法,老年房颤抗凝,2010ESC：INR 2.0-3.0，包括老年人，不建议INR2.0 2006ACC/AHA/ESC： 75岁，INR1.6-2.5（IIb，C) 研究显示INR 1.5-2.0 卒中风险增加2倍 BAFTA 华法林INR2.0-3.0与阿司匹林75mg/d 老年房颤卒中、出血或症状明显动脉栓塞风险降低52%,严重出血无显著差异 鉴于老年房颤患者华法林获益，ESC不建议INR调整为2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林,中国人卒中类型与欧美差别：出血性卒中比例较高 研究显示亚裔人群服用华法林颅内出血风险高于白种人 日本房颤指南：INR 2.0-3.0（I，A）但年龄70，INR1.6-2.6 (IIa，C） 国人老年（ 70）房颤患者INR 1.6-2.5,老年房颤抗凝,抗血小板药物治疗,ESC2010:拒服或有华法林禁忌且出血风险低者，双联抗血小板治疗替代华法林（IIa，B) ACCF2011:不适合服用口服抗凝药（患者意愿或医生认为患者无法长期安全服用），联合应用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件（IIb,B） 中国专家共识：不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，华法林禁忌者阿司匹林单药治疗,ACTIVE-W：降低卒中风险方面华法林优于双联抗血小板治疗（降低40%），出血事件无显著差异 ACTIVE-A：双联抗血小板治疗较阿司匹林降低卒中风险28%，但严重出血事件显著增加，静获益有限 ACCF：严重出血两组相似，但双联抗血小板治疗总的出血并发症高于华法林,抗血小板药物治疗,房颤患者PCI术后抗栓治疗,ESC2010：PCI术后房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg联合应用不超过1年（需服抑酸药物），长期稳定者仅用华法林。三药联用时间：金属裸支架至少1月，西罗莫司支架至少3月，紫杉醇支架至少6月。尽量避免应用DES，除非考虑到临床或血管病变原因（IIa，C),双联抗血小板治疗有助于预防支架内晚期血栓形成 房颤患者仅进行双联抗血小板治疗治疗增加死亡率和主要血管事件 三联抗栓治疗30天，严重出血发生率为2.6-4.6%，12个月增至7.4-10.3% 短期内三联药物联合应用其安全性可接受 专家共识建议三联抗栓期间增加INR监测频度，且将INR控制在1.6-2.5,房颤患者PCI术后抗栓治疗,复律治疗时的抗凝,房颤转复的抗凝策略,无,达比加群,ACCF2011:具卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肝肾功能不全，达比加群可替代华法林（I，B) ESC2010:如果两种剂型获批上市，需考虑患者卒中和出血危险分层：患者出血危险低，达比加群150mg每日两次；如果出血风险高，对于只有一项临床相关非主要卒中危险因素，达比加群110mg每日两次,达比加群：抗凝治疗的新星,2010年10月FDA批准150mg每日两次上市，110mg每日两次未获批 2010年ESC推荐其为脑卒中高危患者（积分2分)的抗凝治疗 优点：起效快，作用强，低出血率，无需监测INR 缺点：引起转氨酶升高，药效短,达比加群抗凝机制,RE-LY试验：达比加群与华法林 （栓塞事件）,RE-LY试验：达比加群与华法林 （出血性脑卒中）,达比加群,每日两次给药，非出血不良反应较高，ACCF提出服用华法林INR控制良好者换用达比加群获益有限 至少有一项卒中危险因素的房颤患者拟用达比加群时，需考虑依从性、监测INR可能性、患者意愿、花费等 不适合或不接受华法林治疗的房颤卒中高危患者的一项选择,新型抗凝药物-利伐沙班,ROCKET AF 试验,ROCKET AF 试验,利伐沙班相比华法林，卒中和非CNS系统性栓塞相对风险的发生率降低了21% 两组在大出血事件方面的结果相似 利伐沙班组患者临床医生关注的出血事件的发生率明显降低，包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是，利伐沙班组患者比华法林组患者颅内出血的发生率明显降低 利伐沙班对治疗患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非CNS系统性栓塞、MI和血管性死亡在内的预设定次要终点的相对风险明显降低了15% MI、血管性死亡和全因性死亡的发生率利伐沙班明显低于华法林,2% 华法林,60% 无抗凝,阿司匹林38%,中国心房颤动抗凝治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36% 非抗凝,人群流调 住院病人,中国房颤抗凝治疗的问题,房颤患者抗凝治疗率低，且抗凝者1/4不监测INR 原因： 药物本身的局限性、监测INR麻烦 医生、患者对药物出血副作用的担心,小结,房颤患者卒中的高发病率、高致残和致死率，需要给与适当的抗凝 CHA2DS2VSC积分和房颤患者出血风险评估表（ HAS-BLED评分法）为具体患者卒中和出血危险分层提供评估参考依据 华法林仍然是房颤患者预防卒中的最重要药物，使用期间应做好INR的监测 新型抗凝药物值得期待，疗效、安全还需进一步评价,谢谢,
