2023年教师资格证专用体检表.doc

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2023年教师资格证专用体检表.doc

湖北省申请认定教师资格人员体检表姓名性别出生日期年月日二寸免冠近照文化限度民族职业婚否籍贯省市县既往病史现住址（骑缝章）（以上由本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右医师意见签字：左左其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色辨认：红、绿、紫、兰、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其他外科身高cm体重kg皮肤医师意见签字：淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节其他内科血压mmHg脉搏次/分医师意见签字：发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝腹其他胸部放射线检查医师意见签字：化验检查附化验单据检查结论（盖章）负责医师签字：备注体检日期年月日

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