医疗安全工作制度.doc

医疗安全工作规定根据上级卫生行政部门关于医疗安全工作的有关文件精神，结合我所实际情况，为保证我所医疗工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，特制定如下规定：一严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师负责制度，术前、危重疑难病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。二、做好节假日医疗安全工作。（1）凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，及时处理发生的各种问题。（2）所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。（3）一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区要认真落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处置必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。（4）所有节假日的手术必须由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。（5）各类工作人员分工合作，共同协作做好科内各项工作。三、辅助科和其他部门的密切配合（1）辅助科的一切检查都要认真细致，各种检查数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。（2）临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即复的项目尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师，检验后的标本应按规定保留备查。（5）药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格执行处方管理制度。（6）按规定对各大型设备定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。四、其他：（1）注意用氧安全，已用空的氧气瓶要及时更换，并有明显标识。（2）注意用电、用水安全，禁止病人及医务人员在病区、工作区内擅自使用电炉、电饭煲等电器。（3）工友下班前应保证开水炉已关闭，护士长做好检查督促工作，保证日常工作安全。 各科室除继续严格执行原有的制度外，要对照本规定完善各项工作。如本规定与原制度有不符时，按本规定执行。第一部分 医疗安全工作制度（一）首诊医师负责制（1）、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（2）、对已接诊的病员，首诊医师须按要求进行病史、体格检查、实验室检查及初步诊断的作详细记录。若需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。（3）、对诊断已明确属于接诊本科疾病的患者，积极治疗或收住院治疗，门诊医师对本专科首诊病人超过三次仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级或有关专科医师诊治。如病人情况允许，可征求其意见是否入院治疗。（4）、对经询问病史、查体发现不属于本科疾病的患者，应在做好病历记录后再提出转院意见。（5）、对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或邀请外院相关科室医师会诊，作必要的诊治观察，一旦诊断明确即转往相关疾病的科室治疗，并做好转院（转科）联系及病情介绍，切忌相互推诿。（6）、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行（二）三级医师负责制（1）在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即二级医师应对一级医师的诊疗工作负责，三级医师应对二级医师及一级医师的诊疗工作负责。科主任对全科诊疗工作负责。 (2) 医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。(3) 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 （4）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 （5）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。住院医师在科主任的领导和主任（副主任）医师、主治医师的指导下从事临床医疗工作，担任住院、门诊的值班与日常工作。负责对应诊或住院病人的初步诊断和处理，各种记录的书写并按时完成。遇有诊治上的疑难问题或日常工作中本人难以解决的问题，应及时向上级医师报告。（3）主任（副主任）医师、主治医师负责对下级医师工作进行指导，有解决复杂疑难临床问题的能力，按规定进行查房（入院前三天要查；急危重症、疑难病例随时查；病情突然变化即时查）、会诊、手术及修改下级医师各种记录和医嘱。对下级医师提出的问题能及时解决，如处理有困难应逐级请示，可直接报告科主任、医务科直至院领导。如接下级医师请示后未及时处理或处理不力又不报告而造成的不良后果，追究当事人责任。(3) 科主任要清楚了解本科各医师的技术水平和业务能力，明确规定他们的手术和治疗范围，各医师必须严格执行，特殊情况要报告上级医师。并做好病情记录及上级医师签名。（三）三级医师查房制度（1）三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。（2）主任（副主任）医师每周查房至少2次，主任（副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。（3）对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（副主任）医师应安排临时查房。（4）主治医师每天至少查房一次，查房时住院医师均参加。（5）对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。（6）在上级师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。（7）住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。（8）住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人；（9）住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。 （四）会诊制度（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（2）院内会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。（3）急诊会诊：被邀人员必须随叫随到。一般急诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在30分钟内派医师前往；病情特别紧急（抢救患者会诊）可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（10分钟内到达），不得延误抢救。（4）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 （5）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请科室的主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发到有关单位进行书面会诊。 （6）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。（7）应邀会诊：医生个人不得自行应邀会诊，需经医务科收到会诊邀请函后安排相关人员参加外院的会诊，否则造成的不良后果由其本人负责。（五）值班、交接班制度（1） 值班人员负责本班日常工作，不得擅离岗位，因工作原因离开本岗时要有去向报告。当班人员通讯工具应处于开通状态。（2）病区医护人员接班后要巡视病人，危重病人要做到床边交班并做好接班时病情记录。（3）值班时间内因病情变化处理过的病人，要做好各种记录，对抢救过或抢救无效死亡的病例要详细记录病情变化及处理经过。（4）值班医师遇疑难重症或危重病人病情加重经处理未能改善时，应请示上级医师或请求会诊。（5）遇病人病情变化，护士、陪护人员呼叫时，值班医师必须亲自到场检查处理，不得单由进修、实习医师进行处置。值班人员必须完成本班工作，规定班内完成的各种记录不得留交下一班。（6）当班医护人员不得看非业务书籍或与他人闲谈，应在办公室或工作间工作。（六）.  请示报告制度凡遇下列情况时，必须及时向上级医师或主管领导汇报，紧急时立即报告相关职能科长或院领导。（1）突发重大事件如：大批意外伤害、大批中毒、急性烈性传染病暴发等必须组织人员抢救时。（2）临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医疗事件或纠纷。（3）急性重症或原住院普通病人病情突然恶化者。（4）紧急手术而病人的家属或亲友不在场时。（5）急危重病人诊断不明确者。（6）收治有自杀倾向的或由公安政法部门押送来求治的病人。（7）首次开展的较复杂的新项目、新技术。（七）病例讨论制度1、临床病例讨论制度（1）临床病例讨论会，可以在科内召开，也可以同相关科室联召开，联合病例讨论由业务所长主持。（2）每次召开病例讨论会前，所在科室应该将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（3）科内病例讨论由据科室负责人主持，由住院医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。（4）讨论会应有记录，按规定要求整理归入病历，并做好保密工作。2、疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，对入院三天以上仍未明确诊断、虽诊断明确但疗效不佳的病人、病情严重及院内感染者均要及时组织病例讨论。讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请其他科室有关人员参加，尽早明确诊断，修订治疗方案。3、死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例，尤其是诊断和死因不明、或疑似存在医疗问题、或是少见病症等的死亡病例，一般在死亡一周内召开病例讨论会，已做尸检的病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。特殊病例应及时讨论。（2）讨论由科主任主持，医护人员和相关人同参加，必要时请业务所长参加。(3) 讨论会先由经治医师报告病史、诊断治闻及抢救经过、死亡原因以及工作中可能的缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。（4）讨论发言应指定专人记录，并存入病案内。（八）病案书写规范与管理制度（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历应当按规定内容书写，并由相关医务人员签名。（2）病历书写应当使用中文（规范简体汉字）和医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的笔迹。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（3）门诊病案中的各种记录及住院病案中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求即时完成，有特殊情况也必须当班完成。（4）“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在接诊或死亡二十四小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。（5）“交班记录”、“转出记录”要求事前完成。（6）“病程记录”要求及时准确、文字简练，重点突出。入院及手术后的前3天，至少每日记录一次；对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时记录，至少每天一次，时间应具体到小时分钟；病情稳定者每周至少记录二次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病情记录；着重记录病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。要对病情的变化进行详细记录；对特殊检查的回报结果，要有前后对比和分析；新开和停用医嘱的内容及依据；原诊断的修改、新诊断的确定要说明理由；特殊的诊疗操作（胸穿）要详细记录操作情况；上级医师查房记录（危、急、重、难病例的病程记录必要时由上级医师亲自书写或审核并签名）等。（7）关于各种知情同意书的签名记录。病人因病情需要进行手术、麻醉、输血、有创检查、贵重仪器检查和自费药品使用时，值班或主管医师应将有关内容向病人、家属或单位负责人阐述清楚，在取得他们同意并签字后方能进行处理。如病者拒绝正常的医疗处理或因某种原因自动出院，病情特殊时与患者本人及其家属或单位负责人谈话的内容等，亦应在病历中做好记录，请病人或其家属签名。（8）输血、危急重症或病人病情突然变化，所有记录时间要精确到“分”，时间要以24小时制表示，“抢救记录”四字要标记出来。（九）医疗缺陷登记报告处理制度（1） 各科设立差错、事故登记本。 （2）发生差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降低到最低的程度。 （3）当事人应立即向科室负责人汇报，科室负责人要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并按规定填写差错、事故登记表，24小时内报医务科。 （4）发生严重差错或事故的的各种的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 （5）差错、事故发生后，科室和病房要组织医务人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。 （6）发生差错、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现的，须按情节轻重给予严肃处理。（7）医务科应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进医疗质量管理制度。（十）医疗质量安全月活动制度为全面贯彻执业医师法、医疗机构管理条例及医疗事故处理条例，加强医疗质量管理，保证医疗安全，树立“质量第一”的思想，特制定本制度。1）确定医疗质量安全月活动时间为每年的3月份。2）确定医疗质量安全月活动的目标是：通过深入开展医疗质量安全月活动，全面提高医疗护理质量，确保“百日无差错，全年无事故”。3）医院医疗质量管理委员会要根据上级的要求和本单位的实际，积极做好活动月的组织工作，认真制定活动月的工作方案（具体由业务科负责），明确活动安排及重点，做到有计划、有重点、有措施、有整改、有总结、有奖惩。活动方案报市卫生局备案。4）活动期间，要有重点地组织学习相关卫生法律法规，检查各种规章制度、操作规程、诊疗常规及防火、防盗、防安全意外等有关规定的执行情况，强化全员依法行医意识。加强“三基”训练，启动岗位大练兵活动，以练促学，达到人人参与，效果明显的要求。5）活动月期间，要做好对照检查和自查自纠工作。各科室结合实际，抓典型，做好发生医疗质量问题的性质及原因分析，落实整改措施，切实消除医疗安全隐患。6）建立和完善医疗质量安全月活动报告制度。各科室在活动期间出现的问题要向业务科报告，重大问题，医院要及时向市卫生局报告，每年5月底前把活动月的活动情况上报市卫生局。7）医疗质量安全月活动具体工作，由业务科负责落实。第二部分：护理管理制度：（一）护理质量管理制度（1）成立由分管院长、护理部（医务科）主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 （2）负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。（3）质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到各科室。（4）实行护理部（医务科）、科护士长二级网络质量管理，科室质检小组每月自查一次，护理部每季全面检查，并有记录。 （5）护理质量检查委员会将质量检查结果及时以书面形式反馈给科室。 （6）科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并在一周内以质量改进回复书的形式汇报护理部（医务科），以达到持续改进的目的。（7）护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核的重点。（二）护理安全管理制度 （1）认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。 （2）安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。 （3）严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 （4）严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 （5）对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮发生。 （6）剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 （7）抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 （8）抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏遗失。 （9）做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 （10）对科室水、电、氧气、燃气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气，如有损坏及时维修。 （11）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。（三）护理工作核心制度<一>、查对制度1、医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时单间、用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无药物配伍禁忌。5）发药、注射时，病人提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。3、输血查对制度根据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。（1）抽血交叉配血查对制度1）认真核对交叉配血单，病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号。2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5）抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值的责任护士重新核对，不能在错误的验单和错误的标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2）取血查对制度1）到血站取血时，应认真核对血袋上的血型、血液数量、血液有效期、以及血液的外观，必须准确度无误；血袋须放入保温血箱保存取回。2）到血库（检验科）取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及血液的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3）输血查对制度1）输血前病人的查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉配血相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、无凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对订号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，边续输用不同供血者的血液时，前一袋血输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库（检验科）至少保存1天。4、饮食查对制度1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3）开餐前在病人床头再查对一次。4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。5、标本采集核对制度 （1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。 （2）采集标本严格遵医嘱执行。 （3）标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。 （4）标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。（5）输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。 <二>、交接班制度1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2）交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交接班时安排好护理工作。3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接。）4）值班者必须在交班前完成本班各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。6）交接班内容：病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、以及新入院病、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊年理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理守成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救物品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7）交接班才共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10）交班报告（护理记录）书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。<三>、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。1、 特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。备好急救所需物品和用物。做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、一级护理1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容：严密观察病情变化。一般15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。 3、二级护理1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理者。2）护理内容：1-2小时巡视病人一次，观察病情变化。按相应护理常规护理。给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。 4、三级护理1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：每班巡视病人，观察病情。按相应护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。<四>、护理缺陷、纠纷登记报告制度（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫和生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。（2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。（3）各护理单元应设立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。 （4）发生护理缺陷、事故后，要及时上报，本着患者安全第一的原则，迅速采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 （5）发生严重缺陷、事故的的各种的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。（6）发和缺陷、事故后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、和科主任，由科护士长当天报护理部（业务科），并交书面报表。（7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，以及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果和处理意见于1周内报送给护理部。（8）对发生的护理缺陷，组织医护质量管理委员对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。（9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，并及时制订改进措施，并且跟踪改进措施的落实情总值，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现的，须按情节轻重给予严肃处理。（11）护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 <五>、护理查房制度1、 护理行政查房1）由护理部主任主持，各科护士长参加，每月至少一次，有专题内容，重点检查相关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任应定期到病区或门诊检查护士长的岗位职责落花流水实情况。3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房 参照三级医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房 1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危，压疮评分超过标准的病人，院外带入期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。 2）具体方法：科护士长、护理组长或专科护士每天早上组绢对新病人、重病人或手术前后病人进行查房。责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”。查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊要求。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 <六>、护理会诊制度1、专科护理会诊 1）护师职称以上人员具备会诊资质。 2）遇有本科不能解决的护理问题时，应由科室组织跨科室的护理会诊，必要时护理部负责协调。3）护理会诊由责任护士或护士长主持，相关专业人员及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出耶面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由高级护士或护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果，对一时难解决的问题可立项专门研究。2、疑难病例护理会诊 1）病区收治疑难病例时，应有尽有及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会结束时应提交书面会诊意见。 <七>、危重病人抢救制度1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的要作态度，分秒必争抢救病人，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3）一切抢救物品、器械及药品必须实行四定（定物品种类、定位放置、定量储存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充）。确保药品齐全、仪器性能完好，抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，保证抢救工作的顺利进行。护士须每日核对一次物品，每班交接，并做好签名记录，做到账物相符。 4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确记录用药剂量、方法及病人状况。 5）当病人出现行命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。6）参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生据实补记医嘱。9）对病情变化，抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加经注明。10）及时与病人家属或单位联系。11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。（四）病人管理制度（各科根据护理工作规范结合本科实际自行修订）（五）护理业务技术管理制度1、护理文书管理制度（1）书写要求依据广东省病历书写规范，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。3）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等使用外文。4）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。5）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。6）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。（2）管理要求1）各科按要求做好护理记录质量控制工作，危重病人护理记录随时检查，保证记录的真实性。2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（病情变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未能建有病历档案的，由病人自己保管。5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗单、交班本等。7）护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。8）治疗执行单各病区要妥善保管。严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置， 以利查询。9）各护理单元可根据本专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院（业务科）护理部同意后，方可在临床使用。2、输血、输液反应处理报告制度（1）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好下列检查：1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医师。2）配合值班医师，对症治疗、抢救。3）留取标本及抽