1、开展全面提升医疗质量行动实施方案(20232025年)为深入推进健康*建设，全面提升我区医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据开展全面提升提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)要求，决定在全区范围内开展为期三年的全面提升医疗质量行动，特制定本行动实施方案。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，立足健康*、幸福*、平安*战略，以推动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发展,实行中西医并重，加强全面质量安全管理，补齐我区医疗服务短板，缩
2、小与发达地区差距，增强我区健康服务的公平性、可及性。(二)行动目标利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，提升公共卫生事件处置能力，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。第一年（2023年8月至2023年12月）,围绕“基础奠定年”建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高
3、医疗机构医疗质量管理负责人责任意识，实现管理体系全覆盖，为进一步提升全区医疗质量安全夯实工作基础，提升结构质量。第二年（2024年1月至2024年12月）,围绕“提质增效年”建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质量行动提出具体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、控制院感发生、患者安全管理、护理服务等方面进行部署，着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理，在提升医疗机构全诊疗流程质量安全方面取得显著成效。第三年（2025年1月至2025年12月）,围绕“常态长效年”建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制
4、持续完善，医疗质量管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、安全性、稳定性明显增强，社会舆论环境持续向好。二、行动范围区直区管医疗机构、各乡镇卫生院。重点是二级以上医疗机构。三、组织管理区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实，指导*区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质量安全改进工作计、医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照国家行动计划和本实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工
5、作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。到2023年末全区二级以上医疗机构体系健全率100%。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理。2023-2025年要结合
6、本机构实际,细化完善各项质量安全管理制度，提升内涵，并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。医疗机构院、科两级医疗质量专题会议要形成会议纪要，推进医疗质量安全工作稳步有序进行。4 .加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗
7、指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。医疗机构认真组织“三基三严”工作，建立训练长效机制，制定年度培训计划及考核制度，全面覆盖医疗机构业务人员，要求人人参与，人人达标。5 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。6 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜
8、和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。8 .改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊
9、专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访,及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。10 .保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加
10、强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构医疗质量管理委员会每月进行抽查督导,将检查内容纳入医疗机构医疗质控制简报中，敦促院、科两级查找问题。IL提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12 .优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病
11、为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。(二)强化关键环节和行为管理，提高过程质量13 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构要定期开展合理检查、合理用药、
12、合理耗材督查，形成台账，以问题为导向，着力问题整改，强化结果运用。14 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16
13、 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，可以将其纳入医疗机构“三基”培训方案。实时监控销售排前、金额量大、短期内异常增量的药品，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。加大门急诊处方及住院医嘱点评覆盖面，形成以临床药师为主，临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果。17 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间
14、质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，严格落实会诊时效性,统一
15、会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20 .提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。21 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强
16、化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件,塑造良好的质量安全氛围。22 .提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。（三）织密质量管理网络，完善工作机
17、制23 .健全质控体系和工作机制。规范区级质控中心的建设和管理，加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。24 .加强质量安全信息公开。建立我区医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。25 .完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗
18、质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。26 .强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。27 .充分发挥考核评估指挥棒作用。充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立
19、医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。28 .加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。五工作安排（一）启动阶段（2023年8月）区级卫生健康行政部门制定实施方案及行动效果指标，下发各医疗机构，并加强工作部署和督促指导。各医疗机构认真研读，做好相关工作准备。（二）实施阶段（2023年9月一2025年9月）各医疗机构按年度进行行动工作部署和工作总结。我委将
20、按照本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月一11月）区卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。六、工作要求（一）强化组织领导。各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常
21、监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同。卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化科学管理。卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳省内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导。卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖
22、掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。区卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。（五）建立长效机制。卫生健康行政部门在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。开展全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，立足健
23、康*、幸福*、平安*战略，以推动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发展，实行中西医并重，加强全面质量安全管理，补齐我区医疗服务短板，缩小与发达地区差距，增强我区健康服务的公平性、可及性。（二）行动目标利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，提升公共卫生事件处置能
24、力，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。第一年（2023年8月至2023年12月），围绕“基础奠定年”建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高医疗机构医疗质量管理负责人责任意识，实现管理体系全覆盖,为进一步提升全区医疗质量安全夯实工作基础，提升结构质量。第二年（2024年1月至2024年12月），围绕“提质增效年”建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质量行动提出具体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、控制院感发生、患者安全管理、护理服务等方面进行部署，着力加强急诊、门诊
25、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理，在提升医疗机构全诊疗流程质量安全方面取得显著成效。第三年Q025年1月至2025年12月），围绕“常态长效年”建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制持续完善，医疗质量管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、安全性、稳定性明显增强，社会舆论环境持续向好。二、行动范围区直区管医疗机构、各乡镇卫生院。重点是二级以上医疗机构。三、组织管理区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实，指导*区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质量安全改进工作计、医疗质量安全改进目
26、标和质控工作改进目标。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照国家行动计划和本实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。到2023
27、年末全区二级以上医疗机构体系健全率100%。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理。2023-2025年要结合本机构实际，细化完善各项质量安全管理制度，提升内涵，并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干力督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。医疗机构院
28、科两级医疗质量专题会议要形成会议纪要，推进医疗质量安全工作稳步有序进行。1.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。医疗机构认真组织“三基三严”工作，建立训练长效机制，制定年度培训计划及考核制度，全面覆盖医疗机构业务人员，要求人人参与，人人达标。4 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设
29、备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。5 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理,完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。6 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优
30、化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏躲停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。7 .改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。8 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评
31、估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。9 .保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构医疗质量管理委员会每月进行抽查督导，将检查内容纳入医疗机构医疗质量控制简报中，敦促院、科两级查找问题。10 提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、
32、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。11 优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设,为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量1 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗
33、指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构要定期开展合理检查、合理用药、合理耗材督查，形成台账，以问题为导向，着力问题整改，强化结果运用。2 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。3 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者
34、的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。4 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，可以将其纳入医疗机构“三基”培训方案。实时监控销售排前、金额量大、短期内异常增量的药品，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。加大门急诊处方及住院医嘱点评覆盖面，形成以临床
35、药师为主，临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果。1.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检睑全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（PoCT）质量管理，配合做好空间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。5 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历
36、提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。6 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，严格落实会诊时效性,统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。7 .提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。
37、进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。8 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件,塑造良好的质量安全氛围。9 .提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责
38、任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。(三)织密质量管理网络，完善工作机制1.健全质控体系和工作机制。规范区级质控中心的建设和管理，加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。区卫生健康委(含中医药主管部门，下同)每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。2 .加强质量安全信息公开。建立我区医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，充
39、分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。3 .完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。4 .强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推
40、动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。5 .充分发挥考核评估指挥棒作用。充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。五、工作安排（一）启动阶段（2023年8月）区级卫生健康行政部门制定实施方案及行动效果指标,下发各医疗机构，并
41、加强工作部署和督促指导。各医疗机构认真研读，做好相关工作准备。（二）实施阶段（2023年9月2025年9月）各医疗机构按年度进行行动工作部署和工作总结。我委将按照本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月一11月）区卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估,提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。六、工作要求（一）强化组织领导。各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动计
42、划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同。卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化科学管理。卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳省内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训
43、推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导。卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。区卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。（五）建立长效机制。卫生健康行政部门在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿,进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长
44、效机制。2024年推进清廉医院建设实施方案为认真贯彻市委、市卫健委决策部署，根据市纪委机关、市卫健委、市医保局、市市场监管局关于推进清廉医院建设的实施方案要求，制定如下实施方案。一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和十九届六中全会精神，坚持党对事业的全面领导，坚持以人民为中心，紧紧围绕清廉建设目标，聚焦建设、改革和发展中的突出问题，努力打造“政治生态好、廉洁状况好、医德医风好、群众评价好、发展势头好”的清廉医院，为事业高质量发展提供坚强保证。二、工作目标到2025年底，医院党委领导下的院长负责制运行更加顺畅,落实管党治党主体责任更加自觉，公权力运行更加阳
45、光高效，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐的制度体系更加完善；现代医院管理的各项长效机制成熟定型，药品耗材购销领域和医疗服务环节不正之风治理有效，医疗服务行为规范有序，“看病贵皿看病难”问题得到有效解决；院领导班子崇廉拒腐防线进一步筑牢，党员干部政治、法纪、担当意识进一步增强，广大医务工作者职业操守和职业精神进一步树牢。三、重点任务推进“四大行动”，努力打造党风更加清正、行风更加清朗、院风更加清明、医风更加清新的清廉医院。（一）推进“政治引领强堡垒”行动，使党风更加清正1.加强医院党的政治建设。把党的领导融入医院治理各环节，推进“党建进章程、清廉进规程”，落实党委领导下的院长负责制，全面提升院领导
46、班子政治判断力、政治领悟力、政治执行力。健全和完善院党支部与行政领导班子议事决策制度，严格贯彻民主集中制和落实请示报告制度。突出党支部政治功能，严格落实民主生活会、组织生活会、领导干部双重组织生活等制度，认真开展“三会一课”、党员主题日等活动。不断压紧压实“两个责任”，严格落实院党支部履行清廉医院建设主体责任和医院纪检机构监督责任，院党支部对清廉医院建设工作负总责，党支部负责人全面落实第一责任人责任，班子成员认真落实“一岗双责”。2 .加强干部队伍和人才建设。坚持正确选人用人导向，严格执行医院内设机构负责人的选拔任用规程、人才使用和引进管理办法、院党支部负责人选人用人情况离任检查、廉政档案等制
47、度，加强选人用人情况的监督检查。加强医院纪检队伍建设，明确1人负责监察工作。坚持完善改革创新容错免责机制,大力支持实干者、保护担当者、鞭策后进者。3 .加强纪律作风建设。严格执行中央八项规定精神、医疗行业“九不准”规定，聚焦“四风”隐形变异问题，从召开会议、医术交流、论坛活动、办公用房、福利发放、公款接待、公车管理等入手，整合业务督查、党风行风督查、群众满意度测评和新闻媒体监督的力量，拓展第三方监督渠道,形成纪律作风常态化监督机制。（二）推进“重拳出击抓整治”行动，使行风更加清朗1.重拳整治不合理医疗检查问题。制定不合理医疗检查问题清单，重点整治“四违行为”，即：违反临床技术操作规范、诊疗指南
48、临床路径等规定的不合理医疗检查；违反知情同意原则实施检查；违反规划配置大型医用设备；违法违规使用医保基金等不合理检查行为，严肃查处一批典型案例。4 .重拳整治医药购销领域不正之风。开展高值医用耗材专项整治行动，重点打击购进使用无产品注册证、无产品合格证、过期失效高值医用耗材等行为以及滥用骨科、介入等高值耗材的不正之风。严格执行医药代表备案管理办法，坚决整治假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助等名义进行利益输送，对查实的医商勾结、商业贿赂、虚开发票、偷逃税款等违法行为从严从重查处。严格落实执行国家和省、市药品带量集中采购，促使药品价格回归合理水平。5 .重拳整治各类违法违规执业行为。持续开展非法医疗行为“清零”、违法医疗广告“清除”、医疗美容贷“清坑”、依法执业风险隐患“清雷”的“四清”专项整治行动，整治医疗市场环境。推进医疗服务智能监管系统、依法执业自查系统应用，落实医疗机构依法依规执业情况，做好医疗行业信用评价工作。4重拳整治打击欺诈骗取医保基金行为。严格执行医疗保障基金使用监督管理条例，持续开展专项打击欺诈骗保整治活动，严厉打击和查处违规违法使用医保基金的行为,重点打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保行为，常态化进行住院医疗费用审查，确保医保基金安全高效、合理规范使用。（三）推进“优化治理促提升”行动，让院风更加清明
