第12章休克.ppt

休 克,井冈山大学医学院,黄 玉 珊,pathophyiology,pathophysiology,1895：面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉博细速、脉压缩小、尿量减少、神志淡漠（Waren）；低血压(Cril); 认为休克是急性循环紊乱，血管运动中枢麻痹和小动脉血管舒张引起的血压下降是关键 休克肾为常见死因；,一、人类对休克发病机制的认识过程,休克 (shock),1.第一、二次世界大战期间,共同发病环节：有效循环血量减少，器官血液灌注不足，导致细胞损害，组织器官功能障碍。 微循环学说：认为关键在于血流，结合补液应用血管舒张药改善微循环 休克肺为常见死因； 3.8090年代：低血容量性休克转向感染性休克，具有促炎或抗炎作用的体液因子（全身炎症反应综合征）,2、5070年代,二、休克的概念(shock),是指多病因、多发病环节、有多钟体液因子参与，以机体循环功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，可导致各重要器官的灌流不足、细胞功能代谢障碍和结构损害、甚至器官功能衰竭的全身调节紊乱性病理过程。,多系统器官功能衰竭（MSOF）为主要死因。,第二节 休克的原因和分类,一、休克的原因,1.失血与失液 ：失血量20%(15分钟)，死亡（50%） 2.烧伤：早期疼痛与低血容量；晚期继发感染 3.创伤：失血、剧烈疼痛 4.感染 内毒素休克模型 5.过敏 某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗 组胺和缓激肽释放，血管舒张，血管床容积增大，血管通透性增加。 6.强烈的神经刺激：血管运动中枢抑制，血管舒张 7.心脏和大血管病变：心输出量急剧减少,（1）失血性休克（2）烧伤性休克（3）创伤性休克 （4）感染性休克（5）过敏性休克（6）心源性休克 （7）神经源性休克,(3)血管源性休克（分布异常性休克） 外周血管扩张所致的血管容量扩大。,二、分类,1、按休克病因：,2、按 休 克 发 生 的 始 动 环 节,有效循环血量锐减，组织灌注量减少,(1)心源性休克:心脏泵血功能下降,心输出量的急剧减少,(2)低血容量性休克:血容量,交感神经兴奋，三低一高,中心静脉压、心输出量及动脉血压,总外周阻力,感染性休克、过敏性休克及神经源性休克,二、分类,3、按血流动力学特点：心输出量和外周阻力,（1）高排低阻性休克(暖休克） 心输出量增高、总外周阻力降低，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张，皮肤温度升高 （2）低排高阻性休克（冷休克） 心输出量降低、总外周阻力增高，血压降低可不明显，脉压明显缩小，皮肤温度降低 （3）低排低阻性休克（失代偿） 心输出量降低、总外周阻力降低，血压降低明显,微 循 环,2、微循环中毛细血管灌流的调节,1、微循环的结构(图1-7),毛细血管前括约肌 真毛细血管 局部代谢产物 与后微动脉收缩 网血流减少 及组胺聚集 平滑肌对缩血管 平滑肌对缩血管 物质反应性增高 物质反应性降低 局部代谢产物 真毛细血管 毛细血管前括约肌 及组胺被清除 网血流增加 与后微动脉舒张,第二节 休克的分期与发病机制,一休克I期（微循环缺血缺氧期）,1.微循环变化的特点:(图) 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩 微静脉和小静脉收缩，但收缩较轻； 动静脉吻合支开放。,2.血流变化特点： 少灌少流，灌少于流,大量失血 有效循环血量 动脉血压 肾缺血 容量感受器 减压反射 晶体渗透压感受器 心血管运动中枢 交感肾上腺髓质系统 肾素血管紧张 素系统 内皮素 LTS 儿茶酚胺 血管紧张素 血管升压素 TXA2 -受体 -受体 动静脉短路开放 皮肤、内脏血管收缩,2微循环障碍的机制,血流重分布：各器官的血管受体密度差异，血管反 应性不同，保证心脑血供； “自身输血”：静脉系统小血管收缩，回心血量增 加；增加回心血量的第一道防线。 (2)“自身输液”作用：毛细血管前阻力大于后阻力，流 体静压下降，组织液返流入血；增加回心血量的第二 道防线。 (4) 交感神经肾上腺髓质系统兴奋，心收缩力增强。,3微循环改变的代偿意义,儿茶酚胺释放,皮肤、腹腔内 脏、肾血管,脑血管,腺苷等扩血管 代谢产物,心脏活动 代谢水平,收缩,变化 不明显,心脏冠状动脉,扩张,（1）血流重新分布,保证心、脑血供,3,（2）增加回心血量,8,循环血量,RAA系统,醛固酮,水、钠潴留,血容量,ADH ,水重吸收 ,儿茶酚胺,微动脉、小动脉收缩,心率加快、 心肌收缩力,（3） 维持动脉血压,心输出量,外周阻力,4主要临床表现：,交感神经肾上腺髓质系统兴奋 心率、心 腹腔内脏、皮 汗腺 CNS 收缩力 肤小血管收缩 分泌 兴奋 脉搏细速 皮肤苍白 出汗 神志清楚 脉压减少 四肢厥冷 烦躁不安 尿量减少 肛温降低,致休克的动因,二休克II期（微循环淤血性缺氧期）,1、微循环变化：淤血(图) 微循环血管收缩减轻甚至扩张(前阻力血管变化更显著) 血液大量进入真毛细血管网； 血流动力学改变，引起毛细血管后阻力大于前阻力。 2.组织灌流：灌而少流，灌大于流,3微循环淤滞的机制,酸性物质产生过多； 扩血管、增加血管通透性的物质生成增多； 内毒素的作用:脂多糖 靶细胞（单核、中性粒、内皮、淋巴、肥大细胞、血小板） 细胞因子（TNF、IL-1、PAF、NO） 血液流变学的改变 42,4.休克期属失代偿期 （1） 微循环血管床大量开放，使回心 血量锐减，心输出量进行性下降； （2）自身输液停止，血浆外渗，血液 浓缩，血粘滞度升高； （3） 交感肾上腺髓质系统强烈兴奋， 器官血供进一步减少；,血压进行性下降，当平均动脉压7千帕时， 出现心脑功能障碍。,5.临床表现,微循环淤血 肾淤血 回心血量 皮肤淤血 心输出量 肾血流量 动脉血压 心、 脑缺血 少尿、无尿 神志淡漠 皮肤紫绀 昏迷、心功能不全 出现花斑,三.休克的难治期（微循环衰竭期） 1. 微循环变化和组织灌流 1).微循环变化（图） 微循环内微血管扩张有大量血栓形成；,2).组织灌流特点： 微循环血流停止， “不灌不流”。,D I C,2、特点 ：1）DIC形成,DIC促进病情恶化 微血栓阻塞微循环 FDP、组胺、缓激肽、补体成分增多增加 血管的通透性，血浆外渗； DIC后期出血 回心血量锐减 器官栓塞、梗死 多器官损伤,2） 休克难治期重要器官功能障碍的发病机制 （1） 失控的全身炎症反应 全身炎症反应综合症（SIRS）； 单核巨噬细胞系统 炎症因子（TNF、PAF、IL-1、IL-6）过度表达 损伤内皮细胞、血管通透性增加、血栓形成、损伤器官 ； 代偿性抗炎反应综合症（CARS） IL-4、IL-10、IL-11、转化因子过度表达，产生免疫功能抑制和对感染的易感性 混合性拮抗反应综合征（MARS） SIRS、 CARS并存，彼此间作用加强，形成对机体更强的免疫失衡。 SIRS、 CARS 、MARS是MSOF的发病基础,（2） 氧自由基的作用 A. 黄嘌呤氧化酶形成增多 AMP ADP ATP 腺嘌呤核苷 XD 钙依赖性蛋白酶 次黄嘌呤核苷 XO 次黄嘌呤 黄嘌呤 +O2.-+H2 O2 尿酸+ O2.-+H2O2,OH.,B.中性粒细胞激活 组织缺血可激活补体系统，细胞膜分解产生C3、白三烯可吸引、激活中性粒细胞，当组织重新获得氧时，激活的中性粒细胞量显著增加，产生大量氧自由基。 C.线粒体功能受损 缺氧时ATP减少，钙进入线粒体增多，使线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调氧自由基生成增多,氧自由基的损伤作用 增强膜脂质过氧化；抑制蛋白质的功能；破坏核酸及染色体。,(3)溶酶体酶的损伤作用 溶酶体酶： 消化基底膜 形成MDF 抑制单核巨噬细胞功能 继发产生NO、PAF、PG,第三节 细胞代谢改变及器官功能障碍 一 .细胞的代谢障碍 1.糖酵解加强 ，产生酸中毒； 2.钠泵失灵，导致细胞水肿和高血钾,二 细胞的损伤和凋亡 (一)细胞损伤,1,(二) 细胞凋亡,*氧化应激-氧自由基 *钙稳态失调-胞内钙增多 *线粒体损伤-细胞调亡启动因子（细胞色素C、凋亡蛋白激活因子、凋亡诱导因子）释放,三、重要器官功能改变 （一）中枢神经系统功能的改变 1、 休克早期，一般没有明显的脑的功能障碍； 2、 当Pa7KPa或脑内DIC时，出现脑功能障碍； （二）心脏功能的改变 1、休克的早期可出现心功能代偿性加强； 2、心力衰竭；,发生心衰主要机制是： （1）冠脉血流量减少和心肌耗氧量增加； （2）酸中毒和高钾血症 ； （3）心肌内DIC形成； （4）内毒素对心肌的直接损害作用； （5）MDF的生成。,（三）肾功能的改变 肾功能的改变在休克早期可发生急性功能性肾功能衰竭；当休克持续时间较长时，可发生器质性肾功能衰竭。,（四）肺功能的改变 1 休克早期，由于呼吸中枢兴奋，故呼 吸加快加深； 2 休克晚期可出现休克肺；导致呼吸衰竭甚至死亡。（休克肺的产生与氧自由基的产生、溶酶体酶的释放、炎症介质有关）,（五）肝和胃肠功能的改变 1.休克时常有肝功障碍 2.胃肠功能的改变 （六）多器官功能衰竭 多系统器官功能衰竭（MSOF）是指心、脑、肺、肾、肝、胃肠、胰腺及血液等器官中，在24小时内有两个或两个以上的器官相继或同时发生功能衰竭。,第四节 休克防治的病生基础 一、病因学防治 积极防治原发病，去除动因,二、发病学治疗 1、纠正酸中毒 2、扩充血容量依据“需多少，补多少”的原则。 3.合理使用血管活性药物,(1) 扩血管药物 适用于低排高阻型休克和应用血管活性药过多者 (2)缩血管药物 适用于过敏性和神经源性休克、高排低阻型休克。 4.细胞损伤的防治 5膜稳定剂、能量合剂。 6体液因子拮抗剂 TNF单克隆抗体、卡托普利、抑肽酶、皮质激素、纳洛酮、SOD、别嘌呤醇 7、防止多器官功能衰竭,组胺：缺血、酸中毒、C3a 、C5a 肥大细胞、嗜碱性粒细胞 组胺 扩血管、毛细血管通透性增加 ； 激肽：激肽释放酶使激肽原分解成激肽 TNF：内毒素 单核巨噬细胞 TNF 激活中性粒、巨噬、肥大、内皮细胞、血小板 氧自由基、NO、PAF、 LTB4 血流动力学改变、血管扩张、血压下降；,1,血液浓缩； 红细胞聚集； 白细胞贴壁、粘附 白细胞（CD11/CD18）在ICAM-1、ELAM 介导下粘附到内皮细胞上并被激活； 血小板粘附、聚集；(返回),WBC CD11 CD18 VEC ICAM-1 ELAM-1,