1、附件1XX街住所（经营场所）使用证明申请表申请人/申请单位（填写申请人姓名或申请公司全称）联系电话（填写申请人联系电话）申请时间（填写提交申请的日期）场所占有（所有）人（填写物业产权人姓名）住所（经营场所）地点（填写详细地址具体到门牌号）联系电话（物业产权人联系电话）场地类型集体土地上的物业其他：（根据实际情况填写）仅限住改商市场主体填写使用临街一楼的住宅从事生产经营活动或者使用临街一楼以外住宅从事不影响环境和居民生活的经营活动申请类型新办原已办理住所（经营场所）使用证明，该场地变更经营范围原已办理住所（经营场所）使用证明，该场地转租经营范围（主营项目）（如申请单位有营业执照，填写营业执照经营
2、范围。如未有营业执照，填写与未来申办的营业执照一致的经营范围。）申请理由及原因（根据实际情况填写）经营者承诺郑重承诺：1.如本经营场所涉及政府征收征用或属违章拆迁、复绿场地等范围，自觉办理营业执照住所（经营场所）的变更或营业执照注销登记，无条件按照规定时限要求搬离，不以场地使用证明作为主张建（构）筑物拆迁补偿等各类补偿的依据；2.未办营业执照前不开业，开业后自觉守法经营；3.经营范围涉及许可项目的未取得许可前不开展经营活动；4.如利害关系人提出异议，自觉办理营业执照住所（经营场所）的变更或营业执照注销登记，并自觉搬离本经营场所。5.不利用该住所（经营场所）从事违法犯罪行为。承诺人：（手写签名）日期：（手写）年（手写）月（手写）日街道办事处审批意见受理申请人申请资料时间：年月日窗口组经办人签名：年月日勘查组经办人签名：年月日住所（经营场所）使用证明发放编号街号
