AMI合并心律失常的分析与处理.ppt

AMI合并心律失常的分析与处理,屈 百 鸣,急性心肌梗塞定义,心肌梗塞是心肌由于严重缺血引起的不可逆损伤，又称心肌梗死。,合并心律失常 早期 晚期,ST段抬高的心肌梗死院内死亡率,心律失常分类,缓慢型心律失常 房室传导阻滞 窦房结病变,快速型心律失常 室性心律失常 室上性心律失常,AMI合并心律失常 的急诊处理,AMI合并心律失常 房室传导阻滞,多见于下壁心肌梗死 多数能恢复,处理 临时起搏器 / 永久起搏器 药物 ：阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素,增加住院期间的死亡率，不影响,增加住院期间死亡率，不影 存活者的长期死亡率,心脏的起搏、传导系统,间隔支冠脉病变致AVB,Case ，男，73岁 动态心电图：有间隙性度型房室传导阻滞,LAD中段植入3*18mm支架，术后第二天晕厥， 晕厥时心电图记录：间歇性III°AVB。,AMI合并室上性心律失常,房早、房速、房扑房颤,根据血流动力学与症状 影响 复律 / 电生理刺激 药物 ：ß受体阻滞剂、胺碘酮、Ca+阻滞剂 不宜用：心律平、伊布利特,AMI合并室性心律失常的急诊处理,室早、VT、VF,根据血流动力学与VA形态影响 复律 药物 ：ß受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 补钾补镁 再灌注,J波综合症(JWS)与ACS,J波综合症(JWS) (CASE3),男性 58岁 阵发胸闷伴晕厥3天入院 CAG :前降支中段30%狭窄，左室造影：心尖部 运动减弱 DCG记录：间歇性ST-T改变，JWS伴短阵多形VT 诊断：冠心病，自发性心绞痛(变异型心绞痛)， JWS，室性心律失常,JWS(CASE3),JWS(CASE3),60M 阵发胸痛1天，有高血压史10年。发作前心电图（7时58分）,CASE2,ISCD,AMI合并室性心律失常 无脉室速 / 室扑 / 室颤,进入ACLS程序 CPR 电复律 药物 ：肾上腺素、加压素胺碘酮、利多卡因、镁 预防反复：胺碘酮、 ß受体阻滞剂,缺血性心脏猝死,AMI合并室性心律失常 非持续性室速&室性自主心律,二者都不是VF早期的预示标志 加速的室性自主心律与再灌注有关 一般不需要处理,右室流出道和左室间隔室早,室早V1呈LBBB图形，II、III、AVF 主波向上，高大，来源于右室流出道。,室早V1呈RBBB图形，II、III、AVF 和V5、V6呈rS型，来源于左室间隔近心尖处。,急性心肌缺血与心律失常CASE1,AMI合并室性心律失常 不稳定持续性室速,反复 VT,EF正常的单形性室速影响 布鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、利多卡因 EF低的单形性室速 胺碘酮、利多卡因,AMI合并室性心律失常 多形室速,QT间期延长 强调纠正电解质紊乱 临时起搏 补镁、异丙肾上腺素 、苯妥英、利多卡因,QT间期正常影响 强调 纠正心肌缺血和电解质紊乱 ß受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、布鲁卡因胺、索他洛尔 EF低的多形性室速 胺碘酮、利多卡因,PCI和CABG,AMI合并室性心律失常的治疗 血 运 重 建,积极的血运重建减少ACS事件早期VF（48小时内）,AMI合并室性心律失常的治疗 血 运 重 建,(1) 对于心肌梗塞后室速患者，血运重建术治疗未必能减少该型室速的发生。 (2) 对于已出现严重左室功能障碍的冠心病患者，血运重建治疗未必能减少心脏骤停的发生。,AMI合并室性心律失常的急诊处理,积极、及时血运重建 ! 预防性应用利多卡因可减少VF的发生，但似乎增加死亡率，很大程度上被淘汰，恰当用B阻滞剂预防AMI减少VF发生被鼓励，同样鼓励纠正低镁和低钾血症，以减少电解质紊乱而诱发的VF，,AMI合并心律失常 后期评估与猝死预防,心梗后死亡率与时间的关系 在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率1,700 位心梗后患者; 其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂 SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同 心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后,1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,Total Mortality,Cardiac Mortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up (months),Follow-Up (months),心脏扩大EF下降与SCD,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1 LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24,不同程度心衰的死亡原因,1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰,MI后心律失常的检查 心超MI合并VA心功能评估,MI后合并心律失常的无创伤性检查心电图测量分析技术,T波电交替(TVA)，特别是微伏级的TWA 平均信号心电图(SAECG)、 心率变异(HRV) 、 心率震荡(IIb Level of Evidence: B) 心室晚电位“late potentials” QTc 心率减速,MI后心律失常的 心脏电生理检查,诊断评估陈旧性MI患者症状提示室速，如心悸、晕厥先兆、晕厥 冠心病VT患者消融指导和效果评估 有助于诊断评价冠心病患者机制不明的宽QRS心动过速 陈旧性MI，非持续性室速，LVEF低于或接近40%的危险分层,急性心肌梗塞后期 室性心律失常的治疗,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,AMI后合并室性心律失常 心肌梗塞后左心功能障碍,积极治疗心衰 积极治疗心肌缺血 血运重建减少直接明确急性心肌缺血证据的VF存活患者SCD。 不能或没有完成血运重建的MI后明显左心功能低下，VF存活者长期优化药物治疗预计存活 1年，ICD为一线治疗。 推荐ICD一级预防，减少MI （40d）后左心功能低下（EF3040%， NYHA IIIII级)接受长期优化药物治疗，预计存活 1年患者的猝死，降低死亡率 MI后左心功能低下，血流动力学不稳定VT，接受长期优化药物治疗，预计存活 1年患者， ICD治疗减少猝死，降低死亡率,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,AMI合并室性心律失常 心肌梗塞后左心功能障碍,MI40d后EF3035%, 长期优化药物治疗，预计存活 1年患者, NYHA I级，可植入ICD。 胺碘酮常兼有ß受体阻滞剂作用，可用于MI后左心功能低下有VT症状， ß受体阻滞剂无效的患者 索他洛尔可用于MI后左心功能低下ß受体阻滞剂无效的患者，减少VT症状， ICD的辅助治疗包括导管消融、外科手术及药物治疗（如胺碘酮、索他洛尔），改善MI后左心功能低下频繁发生持续室速、室颤患者的症状， 胺碘酮可用于MI后左心功能低下，减少反复发生血流动力学稳定VT，不能或不愿接ICD患者症状 MI后反复VT，心功能正常或接近正常，长期优化药物治疗，预计存活 1年，可植入ICD治疗。,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,AMI合并室性心律失常 心肌梗塞后左心功能障碍,导管消融和胺碘酮替代ICD治疗，改善MI后左心功能低下和EF40%经常发生血流动力学稳定室速患者的症状。 胺碘酮可用于MI后左心功能低下，有 ICD指征，不能或拒绝ICD植入患者,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,AMI合并室性心律失常,预防性治疗无症状的非持续性室速没有减少死亡率的证据 IC类抗心律失常药不宜用于有心肌梗死史的患者,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率,心律失常死亡（）,8%,11%,18%,1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):1494-1495.,ICD与抗心律失常药物治疗 在降低总死亡率方面的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,AMI合并VA的后期处理与猝死预防,ICD可降低SCD高危患者特别左心功能障碍者的死亡率 除ß受体阻滞剂外，抗心律失常药可改善症状，不能改变预后,谢 谢!,屈百鸣 TEL:85893530 E mail:qubaiming163.com Hppt:/www.zjheart,com,