从临床看高血压治疗.ppt
从临床看高血压治疗,武警医学院附属医院,高血压定义：,在未用降压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。 在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压着的95以上 在不足5患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压,武警医学院附属医院,高血压的临床表现,武警医学院附属医院,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上； 降压效果差，不易控制。,武警医学院附属医院,排除继发性高血压,常见继发性高血压： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压,武警医学院附属医院,老老年高血压,老老年高血压是指年龄在80岁以上人群的高血压。 2005年10月16日公布的中国高血压病防治指南（修正版）指出：“现有大规模临床实验观察的老年人80岁以上者，并不多，尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同血压水平对他们预后意义亦未明了。” 但有研究显示老老年高血压病人动脉硬化较重，外周阻力增加，如需治疗应以改善血管弹性，减轻外周阻力为主，钙拮抗剂和利尿剂较好。,武警医学院附属医院,重视中国高血压三大差异,高盐低钾低肾素 血压变异性大 卒中高发，冠心病增加,武警医学院附属医院,血压变异性,血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一 常见血压变异性：晨峰高血压，已经多项研究证明显著增加心脑血 管事件风险 高龄老年人血压变异性增大：可能与靶器官损害程度相关。,武警医学院附属医院,血压测量标准方法,测量前病人休息510分钟，避免精神紧张。 测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。 环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持安静 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。松紧适中，袖带下缘应距离肘弯2.5cm,听诊器探头不应接触袖带，置于肘窝肱动脉搏动最明显处，注意不能重压。 血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果 收缩压读数取柯氏音第时相（脉搏出现时），舒张压读数取柯氏音第V时相（全部声音消失时）如柯氏音持续到0，则以柯氏音相（变调）为舒张压。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,武警医学院附属医院,07ESH指南对高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,武警医学院附属医院,初诊高血压的评估干预流程,武警医学院附属医院,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,武警医学院附属医院,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 3级高血压达标速率：高血压危象：一小时内平均动脉压降低20%25%；脑血管病：612h内平均动脉压降低20%25%或者达到170180/100mmHg;急性夹层动脉瘤：迅速降压，515min收缩压降至100120mmHg 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,武警医学院附属医院,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压包括: 老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。 如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,武警医学院附属医院,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB； 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周围血管病常用钙拮抗剂等。,武警医学院附属医院,高龄老年高血压的治疗建议,HOT-CHINA研究 以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。 符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。 对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患 者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老 年患者具有良好的疗效、安全性和依从性,武警医学院附属医院,高血压药物治疗,高血压药物治疗的原则： 小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,武警医学院附属医院,优化高血压治疗策略的一线药物选择,07指南中推荐可以作为一线治疗的用药 利尿剂 ACEI 钙拮抗剂 ARB 受体阻滞剂（是否仍为一线药物存在争议）,武警医学院附属医院,受体阻滞剂治疗策略需要考虑的问题,受体阻滞剂仍然是心血管领域最重要的药物之一 冠心病以及部分心力衰竭患者仍作为基石 但是受体阻滞剂的疗效不能否认其作为降压药物使用时的局限性，特别是与其他种类降压药物联合治疗时的局限性,武警医学院附属医院,优先选择的一线药物,近年的研究结果和对以前研究的进一步分析显示： 钙拮抗剂/ACEI/ARB单独或联合应用有更多保护作用 除了血压情况外，还要考虑其他心血管和肾脏情况,武警医学院附属医院,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,武警医学院附属医院,联合用药方式,07年的指南推荐了联合治疗的方案，其中阻滞剂不推荐作为首选,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,CCB,利尿剂,ARB,武警医学院附属医院,降压药选择, 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人,了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,武警医学院附属医院,药物在靶器官保护中的不同作用,脑卒中： CCB 冠心病事件： ACEI/阻滞剂 心衰： 利尿剂/ 阻滞剂/ACEI 肾脏事件： ACEI/ARB 外周血管事件： CCB,武警医学院附属医院,一线药物特点： ACEI, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤其对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,武警医学院附属医院,一线药物特点： ARB,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。 适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,武警医学院附属医院,一线药物特点：利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,武警医学院附属医院,一线药物特点： 受体阻滞剂,降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,武警医学院附属医院,一线药物特点：钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响； 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药合用， 慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,武警医学院附属医院,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年和低肾素活性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用,武警医学院附属医院,钙拮抗剂(CCB)的分代,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米,第三代,(特异性),Zanchetti, 1997,缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,武警医学院附属医院,DHP类钙拮抗剂长效制剂的进展,类 型 缓释剂型 控释剂型 长作用药物,药物特点 按一级速率释放，释药量先多，随后为非恒速释放 按零级速率，始终恒速释放 药物自身半衰期长 膜介导作用,代表药物 硝苯地平缓释片 非洛地平缓释片 硝苯地平控释片 氨氯地平 拉西地平,短效药物导致血压剧烈波动,最佳治疗范围,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天 第28天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,0,4,8,12,16,20,0,4,8,12,16,0,20,武警医学院附属医院,1980s,辉瑞设在英国的研发中心的数名化学家与生物学家以硝苯地平为模板及对照药物，参考了所有其它各种CCB类药物(尼卡地平,非洛地平,地尔硫卓等)的化学,生理学优点特性, 进行了分子构造的改良与测试。 研究目的:寻找一种比现有CCB药物更为亲水、更为长效、有更高生物利用度、而且从代谢角度更为稳定的CCB。 氨氯地平以近100%的生物利用度, 30小时的半衰期, 良好的亲脂、亲水性能, 高达25L/Kg的表观分布容积全面胜出。,Arrowsmith J, et al. J Med Chem. 1986;29:1696-1702,氨氯地平的问世,R = 2ClC6H4 X = NH2 n = 2,氨氯地平,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平分子结构独特,氨氯地平,硝苯地平,非洛地平,苯磺酸氨氯地平作用机制,苯磺酸氨氯地平的化学结构,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,武警医学院附属医院,氨氯地平血管选择性强,武警医学院附属医院,苯磺酸安氯地平：左旋右旋的消旋体,武警医学院附属医院,氨氯地平不同对映体作用不同,苯磺酸氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻断L型钙离子通道,促进内源NO释放,降压,保护血管内皮功能,Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,减少心血管事件,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平多重机制抗动脉硬化,Mason RP, et al. Atherosclerosis 165 (2002): 191199,武警医学院附属医院,氨氯地平（络活喜）半衰期长达35-50小时，可以有效控制晨峰高血压,Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39,清晨血压升高,血压升高,剪切力,斑块破裂,动脉血栓形成,心脑血管事件,心率增快,儿茶酚胺峰值升高 清晨高凝状态,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平作为一线基础用药具有如下特点：,强效 平稳 持久 有效控制晨峰血压 联合降压的理想选择,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平使用建议： 治疗对象,苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，无绝对禁忌症(对苯磺酸氨氯地平有过敏反应或不能耐受治疗者除外) 以下人群应优先选择苯磺酸氨氯地平 老年人收缩期高血压 左心室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 稳定性心绞痛 脑卒中病史 外周血管病和代谢综合征,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平使用建议： 治疗方法,起始剂量 5mg，每日1次；维持剂量5-10mg，每日1次 起始治疗2 周后可递增剂量 给药时间无硬性规定 一般以早晨起床后服用较为适宜，有利于控制整个24小时和白昼时段的血压水平 部分患者也可以晚上临睡前服用，有利于增强对血压晨峰的控制 可以与其它药物一起服用，如他汀类或阿斯匹林,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平使用建议： 治疗方案,大部分患者需要联合治疗 血压升高2级以上或心血管高危患者，初始即可联合治疗 苯磺酸氨氯地平/-阻滞剂联合治疗适宜人群 病程相对较短的中、青年交感活性亢进患者 合并冠心病心绞痛患者 苯磺酸氨氯地平/ACEI或ARB联合治疗适宜人群 病程相对较长的老年患者 有多种心血管危险因素患者 合并糖尿病或代谢综合征患者,武警医学院附属医院,苯磺酸氨氯地平使用建议： 不良反应处理,少数患者尤其年轻女性，在开始治疗的数天内可能出现头痛、面红、心动过速等不良反应，通常在继续治疗后减轻或消失 下肢水肿一般在治疗4-8周后发生，多见于中年女性，可采用睡眠时抬高下肢等措施缓解 发生过敏性皮疹和牙龈增生者，需停药,武警医学院附属医院,总结,临床治疗高血压目的明确：降压同时最大限度降低心脑血管事件发生率。 指南详细，治疗方案及药物选择有据可循。 CCB在众多药物中存在显著优势，可作为基础首选药物。,武警医学院附属医院,谢 谢,
