341脱疽肢体动脉硬化闭塞症中医临床路径.doc

3.4.1 脱疽（肢体动脉硬化闭塞症）中医临床路径脉管病科试点工作实施方案一、 组织管理组长：曹烨民 成员：王义成、吴伟达、李厚铨、方豫东、赵诚、杨沁彤、徐丽英、李骥、杨丽萍、龚文静病例管理员：赵诚职责：成员负责临床路径试点工作的开展，解决协调试点工作中出现的问题。病例管理员负责相关表单的收集及汇总。二、实施计划（一）试点启动阶段（2011年2月15日2011年2月28日）上海市中西医结合医院制定脱疽（肢体动脉硬化闭塞症）临路径试点实施工作方案。（二）组织实施阶段（2011年3月2011年11月）1组织培训实施方案制定（2011年3月）。2临床实施（2011年3月2011年11月）组织开展脱疽（肢体动脉硬化闭塞症）临床路径试点工作。（三）评估总结阶段（2011年11月2012年2月）对试点工作情况进行分析、评估，形成总结报告。三、评估内容与方法（一）确定试点病种病例数确定脱疽（肢体动脉硬化闭塞症）进入路径的总病例数为15例。（二）相关指标评估表对每个试点病种病例填写中医临床路径实施评估表（附件15），定期进行汇总。（三）评估分析对汇总表进行汇总、整理、分析，并形成阶段性汇总表和分析报告。 上海市中西医结合医院 脉管病科 2011.2.28脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径一、脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脱疽病（TCD编码：BWC200）西医诊断：第一诊断为肢体闭塞性动脉硬化（ICD-10编码：I70.204）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.2-94）（2）西医诊断标准：参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制订的诊断标准2.疾病分期（1）未溃期：下肢无明显破溃（2）已溃期：下肢已出现破溃3.证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期诊疗方案”(见附件)。脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期临床常见证候：寒凝血瘀证血脉瘀阻证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期诊疗方案”(见附件)。1.诊断明确，第一诊断为脱疽（肢体闭塞性动脉硬化）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为25天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合脱疽（TCD编码：BWC200）和肢体闭塞性动脉硬化（ICD-10编码：I70.204）的患者。2.疾病分期属于未溃期3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.由糖尿病、血管闭塞性脉管炎、自身免疫病等引起的下肢动脉病变者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、免疫四项(艾滋、梅毒、甲肝、乙肝)（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部X线片（6）腹部超声（7）下肢动脉检测（双下肢动脉彩超、双下肢Doppler超声血流测定、踝肱指数-ABI测定）（8）相应血管功能评价（双髂动脉彩超）2.可选择的检查项目根据病情需要而定，如血管影像学检查（下肢CTA或MRA）、经皮氧分压检测、颈部超声、超声心动、C反应蛋白、同型半胱氨酸、下肢动脉DSA等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）寒凝血瘀证：温经通脉（2）血脉瘀阻证：活血祛瘀（3）气血亏虚证：补益气血2.辨证选择静脉滴注中药注射液。3.中医外治法（包括熏洗、敷贴、膏药等方法）：根据病人具体情况选择适当的方法应用。4.针灸治疗：对于疼痛明显病人可选用。5.其他疗法。6.内科基础治疗：高血压、高血脂的常规治疗，合并内科心脑血管等疾病的治疗。7.肢体功能锻炼：根据病人不同特点尽早进行肢体功能锻炼。8.护理：辨证施护。（九）出院标准1.患肢疼痛减轻或明显好转；发凉、麻木减轻。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并心脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤血液等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为脱疽（肢体闭塞性动脉硬化） 疾病分期为未溃期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 节气： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日25天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天）年 月 日（第2-7天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 进行血管狭窄闭塞程度及功能评估 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房，明确诊断，调整或补充诊疗方案 中医辨证施治 防治并发症 完成病历书写和病程记录 完善入院检查重点医嘱长期医嘱 外科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗临时医嘱 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、免疫四项 凝血功能 心电图 胸部透视或胸部X线片 腹部超声 血管功能评价（双下肢动脉功能检测、双下肢动脉彩超、ABI） 相应血管功能评价（双髂动脉彩超） 其他长期医嘱 外科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 中药熏洗 针灸治疗 其他疗法 内科基础治疗 肢体功能锻炼临时医嘱继续完善入院检查主要护理工作入院介绍入院健康教育介绍各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施 配合治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（第8-24天）年 月 日（第25天）主要诊疗工作 上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 完成上级医师查房记录 中医辨证施治 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 强调健康宣教 制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 交代出院注意事项、复查日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院重点医嘱长期医嘱 外科护理常规 分级护理 低盐低脂饮食 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 中药足浴 针灸 内科基础治疗 其他疗法临时医嘱 复查异常检查 评价血管功能（复查ABI） 对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼 配合健康宣教介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名附件：脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.2-94）（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有手冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。（3）多发于老年人。（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。2.西医诊断标准（参考中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制订的诊断标准。）(1)多发于40岁以上的中老年人(2)多有高血脂、高血压病史(3)下肢动脉慢性缺血性改变（发凉、疼痛、营养障碍等）(4)动脉搏动减弱或消失(5)踝/肱动脉压力比值0.9。（二）证候诊断1.寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。2.血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。3.气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.寒凝血瘀证治法：温经通脉推荐方药及参考剂量：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花.中成药：脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片或银杏叶胶囊等中药注射液：血塞通注射液等2.血脉瘀阻证治法：活血祛瘀推荐方药及参考剂量：桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草.中成药：活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等中药注射液：红花注射液、疏血通注射液等。3.气血亏虚证治法：补益气血推荐方药及参考剂量：八珍汤合补阳还五汤加减，熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝。中成药：八珍丸、十全大补丸或复方丹参片等中药注射液：丹参粉针剂、黄芪注射液或参芪扶正注射液等（二）中医外治法(根据病情及各地习惯选用)1.中药熏洗疗法（辨证选用）未溃期（1）寒凝证：温经通脉方推荐方药：肉桂,白芥子,路路通,桂枝,透骨草。（2）血瘀证：活血通脉方推荐方药及参考剂量：红花,乳香,没药,苏木,元胡,路路通。2.敷贴疗法将药物研为细末，与各种不同的液体调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部。（1）温阳止痛方推荐方药：附子（制）、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜（2）活血止痛方推荐方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药3.膏药外敷冲和膏、红灵丹油膏外敷（三）针灸治疗1.腹浮针：取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒,然后使用静脉留置针以针尖直向患肢,水平进针,整个针体浅置于皮下。以进针点为支点,手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动,直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕,抽出不锈钢针芯,将软套管仍留置皮下,胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天,将软套管拔出。2.腧穴热敏灸 适用于脱疽病未溃期，坏死期不宜使用，局部缺血严重禁用。定位热敏点：用点燃的艾条，手持调控，在患肢局部或相应穴位（血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等），距离皮肤表面3cm左右高度施行艾条悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。重复上述步骤，探查所有热敏点。操作方式：选择患者舒适的体位，分别在每个热敏点上实施艾条悬灸，按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法操作；先行回旋灸2分钟温热局部气血，继以雀啄灸1分钟加强敏化，循经往返灸2分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。以完成灸感四相过程为标准，直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。（四）其他疗法根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。根据患者病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。（五）功能康复锻练适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。（六）内科基础治疗1.降压2.降脂3.心脑血管疾病常规处理（七）护理调摄1.严格戒烟。2.饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养, 多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。3.患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。4.功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。三、疗效评价（一）评价标准临床治愈 临床症状基本消失；步行速度 80100步分，并能持续步行1000米无不适者；肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）明显改善。显著有效 临床症状明显改善；步行速度80100步/分，持续步行500米；肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）有改善。进步 临床症状减轻；步行速度 80100步分，行走距离200米。无效（包括恶化） 治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。（二）评价方法1.症状评价指标：（应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况）疼痛；麻木；皮肤温度、间歇性跛行2.客观性评价指标治疗前后踝/肱比值（ABI）、经皮氧分压测定（TcPO2）3.转归预后指标：患肢存活率；截肢率；脱疽（闭塞性动脉硬化）疗效评分表姓名： 年龄： 性别： 病历号：证型：寒凝血瘀 血脉瘀阻 气血亏虚 西医伴发病： 高血压 高血脂 脑梗死 冠心病：心功能 级其他： 安全指标单 位治疗前（0d）治疗后（28d）异常注释血常规红细胞×1012/L白细胞×109/L中性粒细胞 %淋巴细胞 %血红蛋白 g/L血小板×109/L尿、便常规 尿常规（定性）便常规（定性）便潜血（定性）血液生化肝功ALTU/LASTU/L肾功BUNmmol/LCrµmol/L血糖Glummol/L血脂CHOmmol/LTGmmol/LLDLmmol/L临床症状指标改善度评分标准0天14±2天28±5天14±2天28±5天疼痛0.无疼痛1.偶尔疼痛2.有时间隔服用镇痛剂3.需长期服用镇痛剂4.因疼痛夜晚失眠0123401234012344321043210冷感0.无冷感1.偶尔有冷感2.有时有冷感3.明显有冷感，局部保温处理后有一定程度改善4.局部保温处理后无改善0123401234012344321043210麻木感0.无麻木感1.有时有轻度麻木感2.经常有轻度麻木感3.经常有轻度麻木感，有时有强度麻木感4.经常有强度麻木感0123401234012344321043210间歇性跛行0.步行距离>1000m 无疼痛1.步行距离500999m 有疼痛2.步行距离200499m 有疼痛3.步行距离100199m 有疼痛4.静止时有疼痛不能步行或步行距离<100m0123401234012344321043210踝/肱比值0. 01. >0 <=0.3 2. >0.3 <=0.63. >0.6 <=0.94. >0.90123401234012344321043210经皮氧分压0. >=0 <=101. >10 <=20 2. >20 <=303. >30 <=404. >400123401234012344321043210疗效 治愈 显效 有效 无效 截肢 死亡 观察医师： 年 月 日附件1中医临床路径费用评估表路径名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。4.项目38指单病种次均费用所占比例。附件2中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标1治疗方法中药汤剂2中成药3中医外治疗法4针灸5中医特色诊疗治疗效果痊愈率显效率有效率无效率6症状改善皮温疼痛皮肤色泽7间歇性跛行8ABIPPG测定疗效分析（文字描述）9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈率（%）12显效率（%）13有效率（%）14无效率（%）注：1统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。3治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。附件3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2.中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。附件4中医临床路径执行情况评估表路径名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者总人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 不规范 3路径的可操作性：可操作 不可操作注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。 附件5中医临床路径患者满意度调查表路径名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估项目满意度1本次治疗费用合理 一般合理 不合理2本病治疗疗程满意 比较满意 不满意3本次治疗效果满意 比较满意 不满意4接受本路径情况接受 不完全接受 不接受5对诊疗服务的评价满意 比较满意 不满意6其他意见与建议注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.治疗费用合理与否是指过高或过低。3.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。 1